Интервенционное (малоинвазивное) лечение нарушений ритма сердца и проводимости

Выбор способа лечения пациента осуществляется кардиохирургом-аритмологом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Всероссийского научного общества аритмологов, Всероссийского научного общества кардиологов.

Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне нежелательным и небезопасным, так как может угрожать жизни, если в лечении не учитывать характер, механизм и причины аритмии.

С начала 1970-х годов прошлого столетия в клиническую практику был внедрен и стал широко использоваться способ лечения нарушений ритма сердца и проводимости - имплантация искусственного водителя ритма сердца (установка кардиостимулятора). Примерно с начала 1980-х годов начали внедрять и использовать эндоваскулярный (малоинвазивный) способ диагностики, такой как эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца, а впоследствии и лечение нарушений ритма сердца - катетерную деструкцию (фулгурацию) очага аритмии. В нашей стране эти методы стали активно применять в середине 90-х годов прошлого века. Учитывая быстро развивающиеся медицинские технологии и возможности современного оборудования, проводить операции по лечению нарушений ритма сердца и проводимости стало доступно, безопасно и эффективно в кардиологии.

Малоинвазивные (то есть малотравматичные) методы лечения нарушений ритма сердца и проводимости. Среди них можно выделить:

1. 1. Имплантацию электрокардиостимуляторов (установка однокамерных и двухкамерных кардиостимуляторов), одно-, двух- или трехкамерных кардиовертеров-дефибрилляторов, а также устройств для ресинхронизирующей терапии.
2. 2. Радиочастотную катетерную абляцию очага аритмии. Для проведения данной процедуры пациенту необходима госпитализация в стационар нашей клиники. Специальной подготовки при этом не требуется, однако сдать все назначенные врачом анализы и пройти диагностические исследования необходимо. Обычно госпитализация в стационар занимает около 2-3 суток, а затем пациенты с установленными антиаритмическими устройствами проходят наблюдение в амбулаторно-поликлиническом отделении нашей Клиники.

Показаниями для имплантации кардиостимуляторов (ЭКС) являются:

• Атриовентрикулярные блокады 3 степени.
• Атриовентрикулярные блокады 2 степени сочетающиеся: с симптомной брадикардией (включая хроническую сердечную недостаточность (ХСН)), желудочковыми аритмиями, с документированной асистолией более 3 секунд (или частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 уд/мин).
• Атриовентрикулярная блокада 2 степени, возникающая при тесте с физической нагрузкой, при условии отсутствия ишемической болезни сердца.
• Атриовентрикулярные блокады 2 степени 2 типа.
• Прогрессирующая атриовентрикулярная блокада 2 степени или транзиторная атриовентрикулярная блокада 3 степени.
• Трехпучковая блокада.
• Синдром слабости синусового узла (СССУ) с документированными симптомными паузами и брадикардией.
• Клинически проявляющаяся хронотропная недостаточность.
• Симптомная синусовая брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин.
• Хроническая фибрилляция предсердий с симптомной брадикардией, документированная брадикардией менее 37 уд/мин и паузами более 3 секунд.
• Синкопальные состояния, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса.

Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и ресинхронизирующих устройств показана следующим пациентам:

1. 1. Выжившим после внезапной остановки кровообращения, развившейся вследствие желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.
2. 2. Со структурной патологией сердца и спонтанной устойчивой желудочковой тахикардией.
3. 3. С дисфункцией левого желудочка (менее 35%) и ХСН II или III ф.к. по NYHA после перенесенного инфаркта миокарда не менее, чем через 40 дней.
4. 4. С неишемической дилятационной кардиомиопатией с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%) и ХСН II или IIII ф.к. по NYHA.
5. 5. С ХСН III-IV ф.к. по NYHA, при фракции выброса, равной или менее 35%, с QRS более 120 мс на синусовом ритме на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

Показания для проведения катетерной абляции очагов аритмии (РЧА): 

• Пароксизмальная атриовентрикулярная-узловая re-entry тахикардия.
• Пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения (синдром WPW).
• Пароксизмальная форма типичного трепетания предсердий.
• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) при отсутствии эффекта от проводимой антиаритмической терапии.
• Хроническая тахисистолическая ФП с неэффективностью медикаментозной терапии.
• Пароксизмальная предсердная тахикардия.
• Желудочковая мономорфная (из одного очага) тахикардия.
• Желудочковые экстрасистолы с клинической симптоматикой. 

Методика имплантации (установки) кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для сердечной ресинхронизационной терапии

Имплантация устройства выполняется под местной анестезией в условиях рентгеноперационной. Пациенты при этом, как правило, находятся в сознании. Врачи выполняют небольшой разрез 4-5 см, обычно в левой подключичной области. Выполняется пункция подключичной вены и с помощью удаляемых интрадьюсеров («трубочек») под контролем рентгеноскопии в сердце вводят эндокардиальные электроды и устанавливают их в нужные позиции (предсердие, желудочки).

Стимуляторы подразделяются на одно-, двух-, и трехкамерные в зависимости от количества стимулируемых камер сердца. В случае установки трехкамерного кардиостимулятора сперва выполняется ангиография коронарного синуса, затем левожелудочковый электрод имплантируют с помощью специальной системы доставки под контролем рентгена. После установки электроды подключают к кардиостимулятору и имплантируют его в подготовленный «кармашек» под кожу. Все ткани послойно ушиваются и на кожу накладывают косметический шов. На следующий день пациенты активизируются в пределах отделения.

Методика проведения катетерной абляции очагов аритмии

Эффективным методом лечения тахиаритмий является катетерная абляция (деструкция) очага аритмии. Операция, как правило, выполняется в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Делается небольшой прокол (пункция) сосуда и устанавливаются интрадьюсеры («трубочки»), через которые в сердце вводят катетеры-электроды под контролем рентгеновских лучей. После проведения эндокардиального электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) выявляется механизм и точная локализация очага аритмии, проводят абляцию («прижигание») выявленного очага.

Операция в среднем выполняется в течение 1-1,5 часов (зависит от анатомических особенностей человека, характера аритмии), и через сутки пациент может быть выписан из стационара после дообследования.

Если вы хотите проконсультироваться по вопросам малоинвазивного лечения нарушений ритма сердца и проводимости, запишитесь на прием к специалистам нашей клиники в Петербурге. Телефон колл-центра: 676-25-25, почта 6762525@gosmed.ru – в теме письма укажите профиль врача, к которому хотите попасть на прием. Также вы можете произвести запись на прием онлайн через личный кабинет пациента. 

Автор: Шеремет Антон Андреевич - врач сердечно-сосудистый хирург