Лечение заболеваний надпочечников

Когда специалисты амбулаторного профиля сталкиваются с новообразованиями и заболеваниями надпочечников, зачастую возникают множество трудностей, связанных с постановкой диагноза и определением дальнейшей тактики лечения. Это связано с необходимостью участия многих специалистов и задействования различных медицинских служб. Поликлиническая служба и даже крупные городские стационары могут не располагать всеми необходимыми составляющими для решения этой задачи. Начиная с 2007 года, более 7000 пациентов с заболеваниями надпочечников получили  консультативную помощь в  отделении эндокринной хирургии.

С каждым годом доступность таких точных топических методов диагностики как КТ  и МРТ становится все больше, поэтому подавляющее большинство пациентов, направленных на консультацию, это пациенты с инциденталомами (случайно выявленные опухолями) надпочечников. Для определения тактики ведения подобных пациентов необходимо ответить на два вопроса. Первое - определение потенциала злокачественности опухоли и второе – установление ее гормональной активности.

Диагностика опухоли надпочечника

Для установления потенциала злокачественности мы отдаем предпочтение КТ и используем для этого мультиспиральный  64-срезовый компьютерный томограф “Aquilion 64” фирмы Toshiba. Важным дополнением к исследованию является болюсное контрастирование. Во время исследования определяется нативная плотность образования в артериальную и венозную фазы контрастирования, а также процент вымывания контрастного вещества через 10 мин.

Для определения гормонального профиля проводятся следующие исследования:

• АКТГ, 
• уровень кортизола в крови утром и вечером, 
• анализ суточной мочи на кортизол, 
• проба с 1 мг дексаметазона, 
• определение концентрации кортизола в слюне, 
• определение ренина/ альдостерона, 
• анализ суточной мочи на метанефрины, 
• определение хромогранина А.  

В случае постановки диагноза “первичный гиперальдостеронизм” проводится (при необходимости) селективный забор крови из надпочечниковых вен. Работает генетическая лаборатория, позволяющая определять некоторые наследуемые синдромы, например синдром Хиппеля - Линдау.

При определении показаний к оперативному лечению опухоли надпочечника учитываются не только размеры образования. Очень важны данные КТ. Так, новообразования плотностью до 10 ед. HU мы расцениваем как адренокортикальные аденомы с высоким процентом содержания жира. В случае выявления таких новообразований проводить дополнительное исследование с контрастным веществом не обязательно. При выявлении гетерогенного строения опухоли, наличия кальцинатов и определении нативной плотности выше 10 ед. HU мы рекомендуем выполнение КТ с болюсным контрастированием и указанием в рекомендациях о необходимости определения плотности в артериальную, венозную и отсроченную фазы, если пациент делает исследование не в нашем учреждении.  При получении результатов оцениваются уровень накопления и процент вымывания контрастного вещества. Так, при умеренном накоплении контраста и вымывании контраста более 50 %, мы трактуем их как адренокортикальные аденомы с низким содержанием жира. При значительном накоплении контраста и проценте вымывания меньше 50% полученные данные трактуются как новообразования с высоким онкологическим риском. Новообразования, хорошо накопившие контрастное вещество и выводящие его через 10 мин более, чем на 50%, требуют дифференциальной диагностики с феохромоцитомой.

При определении показаний к оперативному лечению многие пациенты проходили предоперационное обследование в отделении эндокринной хирургии с целью выявления гормональной активности новообразования надпочечника и тяжести сопутствующей патологии. При необходимости проводилась предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто эта необходимость возникала у пациентов с диагнозом “феохромоцитома”.

На сегодняшний день хирургическое отделение нашей Клиники оснащено современным оборудованием для проведения эндовидеохирургических операций. Это позволяет проводить оперативное лечение, избегая больших и травматичных разрезов, давая возможность удалить опухоль даже через один разрез размером 2-3 см.

Лапароскопическая методика удаления опухолей надпочечников является широко распространенным вариантом лечения, поскольку по сравнению с «открытыми» способами хирургического пособия имеет ряд преимуществ:

• малую травматичность : вместо  одного разреза длиной около 30 см делается четыре разреза по 1 см, один из которых расширяется в конце операции до 3-4 см   (для удаления опухоли значительных размеров);
• короткий период восстановления, составляющий не более недели.

• Во время вмешательства в брюшную полость вводится углекислый газ под давлением для формирования  полости,  необходимой для проведения операции.  Это оказывает давление на сердце и диафрагму, что негативным образом сказывается на работе сердечно - сосудистой системы.
• Поскольку надпочечник - это орган забрюшинного пространства, то возникает  необходимость тракции (натяжения) хирургическими инструментами органов брюшной полости - таких как печень и селезенка, мобилизация (отведение) петель кишечника для обеспечения доступа к нему, что может привести к дополнительным осложнениям.
• Из-за анатомической близости “хвоста” поджелудочной железы к левому надпочечнику и особенностей хирургического доступа возникает  высокий риск повреждения поджелудочной железы.
• Невозможность выполнения оперативного  вмешательства на правом и левом  надпочечнике без перекладывания больного.
• Трудности или невозможность выполнения операции при наличии спаечного процесса, который имеется у большинства пациентов, перенесших операции на брюшной полости.
• Требуется определённое положение пациента на операционном столе, заключающееся в укладке его на бок на специальном валике и одновременным изломом хирургического стола. Возникающая повышенная нагрузка на позвоночник влечет за собой длительные послеоперационные боли в спине у пациентов с патологией позвоночника вплоть до риска перелома позвоночника.

До 2012 года почти все оперативные вмешательства в отделении эндокринной хирургии выполнялись лапароскопическим способом, за исключением тех случаев, когда эта методика не могла быть применена. В 2012 году сотрудники отделения эндокринной хирургии проходили обучение в Центре минимально-инвазивной хирургии города Эссен (Германия) под руководством профессора Мартина Вальца (Martin K. Walz). Профессор М. Вальц является мировым лидером в хирургии надпочечников и основоположником методики забрюшинного удаления опухолей надпочечников. Заключается она в том, что пациент лежит на животе в своем естественном состоянии. Поскольку надпочечник - орган забрюшинного пространства, операция выполняется со стороны спины через три разреза по 1 см каждый.

Эта методика обладает целым рядом преимуществ по сравнению с лапароскопическим способом

• Анатомичность. Надпочечник - орган забрюшинного пространства, и поскольку доступ осуществляется через спину и забрюшинный жир, нет необходимости   мобилизации органов брюшной полости, что сводит “на нет” риски их повреждения и возникновения осложнений.
• Отсутствие контакта с брюшной полостью. Это даёт возможность выполнения вмешательств при наличии спаечной болезни после перенесенных операций на брюшной полости.
• Отсутствие нагрузок на позвоночник, так как пациент лежит ровно на животе. Возможно выполнение вмешательств при имеющейся патологии позвоночного столба.
• Меньшее влияние на сердечно - сосудистую систему, поскольку нет газа в брюшной полости и давления на сердце.
• Меньший уровень послеоперационных болей, так как болевая чувствительность спины намного ниже, чем живота.
• Косметичность. После 3-х небольших разрезов рубцы на спине менее заметны.
• Возможность приема пищи практически сразу после выполнения оперативного вмешательства из-за отсутствия патологического действия углекислого газа, нагнетаемого в брюшную полость, на органы пищеварительной системы.
• Выполнение двухсторонних адреналэктомий одновременно или последовательно без перекладки пациента.

В 2008 году профессор М. Вальц модифицировал свою методику и выполнил впервые операцию по удалению опухоли надпочечника через один 2-х см разрез - однодоступную ретроперитонеоскопическую адреналэктомию (SARA). Этот способ является наименее травматичным из всех эндовидеохирургических методик. После операции большинству пациентов не требуется назначения обезболивающих препаратов.

Начиная с 2012 года, в отделении эндокринной хирургии оперативные вмешательства на надпочечниках в подавляющем большинстве случаев выполняются забрюшинным (ретроперитонеоскопическим) способом. Таких вмешательств уже выполнено более сотни, некоторая часть из них сделана по однодоступной методике (впервые в России).

Все больные в послеоперационном периоде в течение месяца находятся под амбулаторным наблюдением для определения необходимости заместительной гормональной терапии.  В ходе наблюдения определяется гормональный статус (уровень АКТГ, анализ суточной экскреции кортизола, ведется дневник АД). В последующем эти показатели определяются каждые 6 мес, а затем ежегодно. Это позволяет избежать тяжёлых осложнений, связанных с нарушением работы единственного надпочечника.