Коронарография

Согласно статистическим данным, на первом месте по заболеваемости и смертности пациентов на сегодняшний день находятся болезни кровообращения. Основной задачей врачей, лечащих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является улучшение данной статистики. И в процессах, направленных на данное улучшение, немаловажную роль играет коронарография и информация, получаемая в ходе данного инвазивного исследования. 

Что же такое селективная коронарография (селективная коронарная ангиография)? 

Коронарография - это малоинвазивное (но все же инвазивное) исследование артерий сердца, при котором в них вводится контрастное йодсодержащее вещество, заполняющее артерии сердца изнутри. Это вещество видно в условиях рентгеновского излучения на специальном оборудовании (ангиографе). При этом можно оценить, как контрастное вещество проходит по артериям сердца, как равномерно заполняет артерии и понять, есть ли в сосудах участки сужения, как их много, их протяженность и где они расположены.

Долгое время коронарография считалась "золотым стандартом" диагностики ишемической болезни сердца, а также диагностики состояния коронарных артерий (артерий, кровоснабжающих сердце). В настоящее время в связи с дальнейшим развитием интервенционной кардиологии "золотым стандартом" диагностики ИБС уже считается коронарография, дополненная исследованием внутрикоронарной физиологии (дополненная измерением фракционного резерва кровотока, FFR). 

Показания к коронарографии

Показания к коронарографии определяются врачами, лечащими пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а именно кардиологами, терапевтами, сердечно-сосудистыми хирургами, рентгенхирургами:

• стенокардия 2 функционального класса и выше - в случае, если прием медикаментозной терапии не дает адекватного эффекта, 
• перенесенный инфаркт миокарда, 
• инфаркт и предынфарктные состояния (нестабильная стенокардия, впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, ранняя постинфарктная стенокардия), 
• безболевая ишемия миокарда по данным нагрузочных тестов (стресс-эхокардиография на велоэргометре, с фармакологическими тестами или с использованием беговой дорожки), 
• желудочковые нарушения ритма, возникающие при физической нагрузке, 
• оценка состояния коронарного русла перед предстоящей операцией на сердце по поводу патологии клапанов сердца, патологии восходящей аорты.

Данный список не является исчерпывающим, в каждом конкретном случае у каждого пациента возможно развитие клинической ситуации, не укладывающейся в вышеперечисленные примеры.

Противопоказания к проведению коронарографии

Противопоказания к проведению коронарографии бывают абсолютными и относительными. Окончательное решение врач принимает на основе обследования пациента. Если коронарография необходима, то оцениваются все риски, при необходимости проводится дополнительная подготовка и принимается решение в пользу проведения процедуры или отказа от нее. Важно осознавать, что польза от диагностики может быть значительнее потенциального риска при том или ином состоянии.

Абсолютных противопоказаний к ангиографии нет. Однако процедуру нежелательно выполнять пациентам в декомпенсированном состоянии, когда целые системы органов не выполняют свою функцию в полном объеме: во время острого инфекционного процесса, при низком уровне гемоглобина крови, при высоком уровне креатинина крови и т.д. 

Необходим максимально индивидуальный подход к пациентам с непереносимостью контрастного вещества, необходимо взвесить все "за" и "против".

Подготовка к коронарографии

Перед коронарографией пациент амбулаторно (до госпитализации) проходит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Это необходимо, чтобы знать, готов ли организм к исследованию, и нет ли противопоказаний к проведению процедуры. К примеру, смогут ли почки вывести контрастное вещество, не будет ли наблюдаться чрезмерная реакция на контраст. Пациенту необходимо сообщить лечащему врачу о хронических патологиях, аллергических реакциях, беременности.

Перед процедурой нужно прекратить прием медикаментов, которые разжижают кровь, например, варфарин, - но, конечно, по согласованию с лечащим врачом-кардиологом, с ним также обсудить за сколько дней отменять препараты.

Сама ангиография, и последующее оперативное лечение (при выявлении показаний к операции), проводится натощак. Область, в которой будет делаться прокол артерии (чаще всего область запястья или паховая область справа), освобождается от волосяного покрова, и обрабатывается антисептиками.

Как производится коронарография 

Коронарография выполняется в условиях специально-спроектированной рентген-операционной под местной анестезией, диагностический этап в среднем длится не более 15-20 минут, при необходимости выполнения лечебного этапа длительность процедуры увеличивается на 1-1,5 часа.

После размещения пациента на операционном столе к нему прикрепляют провода ЭКС, на руку одевают манжету для измерения давления, на палец одевают датчик сатурации (датчик насыщения крови пациента кислородом). Это необходимо для контроля за состоянием пациента во время процедуры и для принятия мер медикаментозной поддержки при необходимости.

Коронарографию осуществляют без разрезов, через проколы кожи размером не более 2-4 мм с использованием специальных инструментов после местного обезболивания. После прокола кожи и расположенной под ней артерии в просвет последней устанавливается специальная трубочка — интродьюсер, через который и проводят необходимые манипуляции. После установки интродьюсера через него по просвету артерии катетер (специальный полый инструмент) проводят до сердца. Когда катетер достигает устьев левой и правой коронарных артерий, вводится контрастное вещество, которое видно на экране в условиях рентгеновского излучения. Проводится серия рентгеновских снимков, на которых врач может оценить скорость заполнения контрастом органа, выявить (или исключить) наличие участков сужений в сосудах, их местонахождение в сосуде, их распространенность и степень угрозы жизни и здоровью пациента. После этого диагностический катетер удаляется. Далее при показаниях к исследованию внутрикоронарной физиологии/внутрисосудистой визуализации выполняется измерение фракционного резерва кровотока (измерение ФРК, FFR) / выполнение внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии коронарных артерий (ВСУЗИ, ОКТ, OCT). После этого либо проводится оперативное лечение (стентирование коронарных артерий), либо интродьюсер извлекается из пациента, на место прокола накладывается давящая повязка и пациент переводится в профильное отделение в свою палату. Некоторое время после вмешательства пациент должен соблюдать постельный режим.

Возможные осложнения коронарографии

Как и любое другое медицинское вмешательство, во время коронарографии возможно развитие ряда осложнений, таких как инфаркт, инсульт, возникновение нарушений ритма сердца, аллергические реакции на контрастное вещество и анестетик, кровотечения и гематомы в месте прокола артерии и т. д. Вероятность этих осложнений крайне мала и составляет до 0,5%, практически все осложнения поддаются лечению в кратчайшие сроки.

После коронарографии

Важным моментом после коронарографии является правильное наложение давящей повязки на место прокола кожи и находящегося под ней сосуда, чтобы не допустить кровотечения из сосуда. После процедуры пациент должен быть под надзором медицинского персонала как минимум 4 часа, в течение этого времени лечащий врач следит за его самочувствием, за отсутствием признаков кровотечения из ранее проколотой артерии. Если состояние удовлетворительное, далее можно продолжать реабилитацию амбулаторно. Необходимо воздержаться от физической активности на 5-7 суток, в целом специфические реабилитационные мероприятия после вмешательства не требуются.

Высокопрофессиональные и доброжелательные специалисты Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова обеспечат Вам и Вашим близким максимально эффективные, безопасные и комфортные методы диагностики и лечения широкого спектра заболеваний сердечно-сосудистой системы. Попасть к ним на прием можно, записавшись онлайн в личном кабинете пациента или по телефону +7(812) 676-25-25.

Автор: Васильев Алексей Сергеевич - врач по РЭВДиЛ