Протезирование (замена) клапанов сердца

Различные врожденные и приобретённые пороки клапанов сердца требуют протезирования или, иными словами, замены пораженного клапана на механический или биологический протез. Как правило, к замене клапана сердца прибегают в случае бесперспективности медикаментозного лечения и невозможности выполнения пластической операции на клапане.

Протезирование клапанов сердца производится двумя принципиально различными методами:

1. 1. Операция на открытом сердце через различные доступы (срединная стернотомия, торакотомия, мини- стернотомия, мини-торакотомия).
2. 2. Эндоваскулярная (внутрисосудистая) операция с доступом через пункцию (прокол) сосудов нижних конечностей.

В данном материале будут рассмотрены аспекты хирургического протезирования сердечных клапанов на открытом сердце.

Показания к данным операциям определяются отдельно для каждого пораженного клапана сердца:

1. Показания к протезированию аортального клапана:

• Наличие симптомов тяжёлой аортальной недостаточности/ тяжелого аортального стеноза.
• Увеличение размеров левого желудочка (ЛЖ) и нарушение систолической функции левого желудочка (фракция выброса (ФВ) ЛЖ в покое ≤50%). 
• Наличие признаков инфекционного эндокардита аортального клапана или абсцесса корня аорты. 
• Положительные нагрузочные пробы у асимптомных пациентов с аортальным стенозом и с нормальной сократительной способностью левого желудочка. 
• Планируемая операция на сердце (например, по поводу ИБС или порока другого клапана) или восходящей аорте, даже при отсутствии симптомов у пациентов с тяжелой аортальной недостаточностью/стенозом по данным эхокардиографии. 
• Вмешательство на аортальном клапане должно быть рассмотрено у асимптомных пациентов с нормальной ФВ ЛЖ и отсутствием отклонений при нагрузочных тестах, если хирургический риск низкий и имеются признаки тяжелого аортального стеноза (по данным эхокардиографии) с выраженной кальцификацией клапана (по компьютерной томографии), или наблюдается значимо повышенный уровень натрийуретических пептидов крови (более чем в 3 раза – такие цифры свидетельствуют о скрытом прогрессировании сердечной недостаточности). В таких случаях решение о выполнении оперативного вмешательства принимает консилиум наиболее опытных врачей-специалистов.

2. Показания к протезированию митрального клапана:

• Наличие тяжелой митральной недостаточности (по данным ЭхоКГ) у пациентов с сохраняющимися симптомами, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, подобранную согласно действующим рекомендациям.
• Наличие симптомов и эхокардиографических признаков тяжелого митрального стеноза у пациентов, которым невозможно выполнить чрескожную эндоваскулярную коррекцию порока, но у которых очевидна польза от процедуры хирургического протезирования митрального клапана.
• Наличие признаков инфекционного эндокардита митрального клапана.
• Наличие дисфункции ЛЖ (снижения его сократительной способности или наличие значительного расширения полости желудочка) у пациентов с митральной недостаточностью, не имеющих симптомов (Конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ ≥40 мм и/или ФВ ЛЖ ≤60%).
• Выраженное расширение левого предсердия (индекс объема ≥60 мл/м2 или диаметр ≥55 мм), наличие рецидивирующих форм фибрилляции предсердий или значительной легочной гипертензии у бессимптомных пациентов с нормальной сократимостью и размерами ЛЖ. В данных случаях появление вышеуказанных признаков является следствием длительно существующего митрального порока, и его хирургическое устранение способно разорвать порочный круг развития заболевания.

3. Показания к замене трикуспидального клапана:

• Наличие тяжелой недостаточности трикуспидального клапана (ТК), при отсутствии эффекта от консервативной терапии и невозможности пластической операции на клапане.
• Клинические и эхокардиографические признаки тяжелого стеноза трикуспидального клапана. 
• Наличие данных за умеренную трикуспидальную недостаточность при выполнении сочетанных вмешательств на других структурах сердца и коронарных артериях. 
• Наличие признаков инфекционного эндокардита трикуспидального клапана.

Операция по замене клапана на открытом сердце

Ключевые особенности операции протезирования клапана на открытом сердце:

1.  Изолированное протезирование клапана сердца считается относительно стандартной и хорошо отработанной кардиохирургической операцией, первые операции протезирования клапанов сердца были выполнены в 1960-х годах.

2. Такая операция в среднем продолжается от 2,5 до 4 часов, далее приведено краткое описание ее этапов.

• Протезирование клапана сердца начинается с обеспечения доступа к сердцу (срединная стернотомия, мини-стернотомия, торакотомия, мини-торакотомия) и подключения аппарата искусственного кровообращения. После этого специальным зажимом пережимается аорта и медикаментозно прекращается сердечная деятельность, заканчивается подготовительный этап операции. Основной этап начинается с вскрытия соответствующей камеры сердца или аорты для получения доступа к нужному клапану. 
• Тщательно осматривают зону интереса - поврежденный клапан - на предмет грубого кальциноза, полостей абсцесса при инфекционном эндокардите, отрыва хорд, пролапса или перфорации створок, и других причин формирования клапанного порока. При недостаточности клапанного аппарата проводят гидравлическую пробу для оценки степени недостаточности. Клапан прецизионно иссекают вместе с патологически изменёнными окружающими тканями таким образом, чтобы не повредить здоровые ткани. 
• В образовавшийся дефект устанавливают специальный прибор для измерения размера фиброзного кольца клапана - калибратор. Под размер фиброзного кольца подбирают искусственный протез клапана. Существует 2 типа протезов клапанов сердца: механический и биологический. Выбор типа протеза клапана осуществляется индивидуально для каждого конкретного случая, учитывая возраст, предпочтение пациента и, что самое важное, анатомические особенности тканей в области фиброзного кольца сердечного клапана (места установки протеза). 
• После установки протеза сердечного клапана ушиваются сердечные полости. Проводят профилактику аэро- и материальной эмболии, удаляя весь воздух и инородные тела из полостей сердца. Снимается зажим с аорты, восстанавливается сердечная деятельность. Отключается аппарат искусственного кровообращения и послойно ушивается рана.
• Пациента переводят в палату отделения реанимации. Операция не требует длительного нахождения пациента в отделении реанимации, как правило, на 2-е сутки пациент переводится в общую палату кардиохирургического отделения. Начинается постепенная активизация и реабилитация пациента.
• В обязательном порядке все пациенты должны носить специальный бандаж на грудной клетке, по меньшей мере, в течение 4 месяцев, с целью профилактики осложнений со стороны хирургического доступа, а также соблюдать иные правила реабилитации после кардиохирургической операции.

Виды протезов клапанов сердца

Механические протезы клапанов сердца рекомендуется устанавливать пациентам:

• с высоким риском структурной деградации биологического протеза: пациенты моложе 40 лет, гиперпаратиреоз, гемодиализ; 
• у которых уже установлен механический протез другого клапана сердца, и которые принимают антикоагулянты по этому поводу; 
• которые уже принимают антикоагулянты в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Биологические протезы клапанов сердца рекомендуется устанавливать пациентам, которые:

• плохо приверженным приему антикоагулянтов (нежелание, образ жизни, профессия, культурные принципы); 
• у которых невозможен приём антикоагулянтов, всвязи с высоким риском кровотечений (крупное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания свертывающей системы крови) 
• чья ожидаемая продолжительность жизни меньше чем предполагаемый срок работы протеза; 
• которым выполняется повторная операция протезирования клапана сердца по поводу тромбоза механического клапана, несмотря на адекватную длительную антикоагулянтную терапию; 
• молодым женщинам, планирующим беременность.

Более подробную информацию о протезировании (замене) клапанов сердца вы можете получить на приеме наших сердечно-сосудистых хирургов. Телефон колл-центра: +7(812) 676-25-25, e-mail: 6762525@gosmed.ru. Также вы можете осуществить запись онлайн через личный кабинет пациента.

Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург