Комплексная ремиссия у пациентки - результат лечения псориатического спондилита и сакроилиита генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБТ). Клинический случай.
К специалистам КВМТ им. Н.И. Пирогова СПБГУ обратилась пациентка Х. 26-ти лет с основным диагнозом: псориатический спондилит, HLA-B27-не ассоциированный, HLA-Cw6-ассоциированный, двухсторонний сакроилиит 2-й стадии, с внеаксиальными проявлениями (артриты, дактилиты), активность высокой степени, ФК2 - была госпитализирована в дневной стационар клиники для проведения терапии ГИБТ.
Болеет пациентка с 11 лет — заболевание началось с псориатических высыпаний на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых суставов, с 14 лет присоединились артриты коленных суставов, сопровождавшиеся болью и скованностью. Долгое время ей не могли установить диагноз, так как иммунологические анализы (ревматоидный фактор, АЦЦП) были отрицательными. Только лишь 2021-м году, когда появились боли в спине воспалительного характера было выполнено МРТ крестцово-подвздошных суставов, по результатам которого выявлены признаки сакроилиита и впервые установлен диагноз «псориатический спондилит».
Ревматологи нашей клиники в Санкт-Петербурге среди большого количества пациентов с аутоиммунной патологией наиболее часто встречаются с псориатическим спондилоартритом. При наличии псориатических высыпаний в сочетании с припухшими суставами диагноз не вызывает сомнения, но что, если у пациента есть псориаз, болит спина, а суставы не припухают? Или спина и вовсе не болит, но прогрессирует скованность и ограничение движений в позвоночнике?
В таком случае пациенту необходимо исключать одну из форм псориатического артрита - псориатический спондилит. Этот диагноз устанавливается с помощью методов лучевой визуализации: при МРТ- исследовании обнаруживаются признаки отека костного мозга в теле позвонка. Другим МРТ-симптомом, и зачастую едва ли не единственным объективным признаком заболевания, является сакроилиит— воспаление крестцово-подвздошноых суставов (одностороннее или двухстороннее). Крестцово-подвздошные сочленения (КПС) – это суставы, соединяющие нижний отдел позвоночника (крестец) с костями таза. В активных движениях они не участвуют, но являются «амортизатором» для наших коленных и тазобедренных суставов. В случае, если данное воспаление не купируется на протяжении длительного периода (месяцы- годы), костная ткань регенерирует с «избытком», замещая хрящевую ткань, впоследствии формируют сращение сустава. Данный феномен может не «ощущаться» самим пациентом, но, как уже говорилось выше, постепенно нарушается амортизирующая функция крестцово-подвздошного сочленения, в будущем приводящая к коксартрозу и гонартрозу. В результате заболевания также становится неподвижным позвоночник.
Именно поэтому воспалительный процесс надо лечить, даже если ничего не болит!
В трети случаев у пациентов с псориазом ничего не болит, поэтому мало добиться успехов в регрессе клинических симптомов. У пациентов по результатам клинико-лабораторных исследований может выявляться лабораторная активность в виде высоких результатов СОЭ, СРБ или же по результатам МРТ-исследований признаки активного сакроилиита или спондилита.
Это важно учесть и на этапе постановки диагноза, и на этапах последующего наблюдения пациента. Надо помнить, что заболевание псориаз и пссориатический спондилоартрит – хронические, прогрессирующие заболевания, требующие постоянного контроля и наблюдения грамотного специалиста.
Для себя ревматологи выделяют три варианта ремиссии: клиническую, лабораторную и МРТ-ремиссию.
В случае нашей пациентки стандартная терапия базисными противовоспалительными препаратами (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) оказалась неэффективной.
При обнаружении рентгенологических признаков сакроилиита и спондилита она была направлена в терапевтическое отделение КВМТ им. Н.И. Пирогова к ревматологам с целью дообследования и решения вопроса о начале генно-инженерной биологической терапии, которая и была начата в 2023 году.
На данных изображениях (рис.1-2) можно увидеть «белое пятно» в проекции правого крестцово-подвздошного сочленения. Это ни что иное, как «активный» сакроилиит (отек костного мозга – воспалительные изменения кости), что для ревматолога подчеркивает видимую активность, подтверждая реальную неэффективность проводимой терапии.
В данном случае (рис. 3) на снимках "классический" вариант течения спондилита (будь то анкилозирующий спондилит или псориатический). В клинической практике не редки случаи отсутствия изменений в крестцово-подвздошных сочленениях, но выявляются отчетливые признаки спондилита - отека костного мозга в любом из отделов позвоночника, и это невозможно трактовать в рамках дегенеративных заболеваний позвоночника.
На снимках ниже (рис. 4-5), через полгода лечения генно-инженерными биологическими препаратами, мы видим абсолютную МРТ-ремиссию.
Помимо МРТ-ремиссии ревматологам удалось добиться и других точек оценки эффективности:
-
в улучшении качества жизни пациентки: по результатам опросника здоровья пациента (PHQ-9) удовлетворенность качеством жизни увеличилась на 70%;
-
по индексам активности анкилозирующего и псориатического спондилита (ASDAS, BASDAI) мы добились низкой активности заболевания (BASDAI = 5,2 -> 3,15; ASDAS = 3,5→2,06)
Достигнута комплексная ремиссия: клиническая, лабораторная и МРТ-ремиссия - результат лечения ГИБТ препаратами у пациентки.
Важно!
Специалисты нашего центра диагностики и лечения ревматических заболевания рекомендуют:
-
1. При постановке диагноза и контроле лечения опираться не только на клинические симптомы, но и на лабораторные методы диагностики (С-реактивный белок и СОЭ).
-
2. Помнить о возможности спондилита и сакроилиита у больных псориазом и выполнять МРТ-исследование позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при малейших признаках поражения опорно-двигательного аппарата.
-
3. Не забывать о безболевых формах сакроилиита и спондилита. Даже при отсутствии симптомов выполнять МРТ-обследование при наличии хронических форм псориаза.
-
4. При стабильном течении заболевания, но активном сакроилиите в анамнезе, проводить исследование около 1 раза в год с целью контроля и сохранения МРТ-ремиссии.
-
5. Выявлять участки воспалительного процесса, так как это сигнал для коррекции терапии, даже при отсутствии клинических признаков обострения.
-
6. Начинать терапию немедленно при выявлении зон воспаления путем назначения или увеличения дозы НПВП. При сохранении участков воспалительного процесса несмотря на ежедневный прием НПВП, необходима консультация ревматолога с целью решения вопроса о назначении генно-инженерных биологических препаратов.
-
7. Следует помнить, что у пациентов с безболевыми формами псориатического спондилита/сакроилиита часто обнаруживаются значимые изменения структуры кости и сращения между позвонками и/или в крестов-подвздошных суставах, что приводит к снижению функции и потере подвижности. Терапию следует начинать на самых ранних стадиях, еще до того, как возникнут стойкие структурные изменения, чтобы предотвратить функциональные нарушения.
Более подробную информацию о лечении генно-инженерными биологическими (ГИБТ) препаратами ревматологических или других заболеваний вы можете получить на приеме у специалистов КВМТ им. Н.И. Пирогова СПБГУ в Петербурге. Звоните: 676-25-25 или осуществите запись на прием через личный кабинет пациента на нашем сайте.
Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее
время и ответим на все интересующие вопросы.
|