Рефлюкс-эзофагит

Эзофагит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Многократное ретроградное поступление в пищевод содержимого нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта может явиться причиной развития хронического воспаления слизистой оболочки пищевода. Впервые термин "рефлюкс-эзофагит" использовал Allison в 1951 году. Сегодня термин рефлюкс-эзофагит наиболее широко употребляется как среди хирургов, так и среди терапевтов, хотя  используются и такие определения как «пептический эзофагит» или «рефлюксная болезнь».

Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Изначально все клинические проявления этого заболевания связывались с  наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако, далеко не у всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть признаки эзофагита.

I. Первым и самым важным нарушением является утрата адекватной барьерной функции кардии, которая в обычных условиях обеспечивается комплексом анатомических  и физиологических факторов.

1. 1. Диафрагмальный компонент формируется ножками диафрагмы, имеющими достаточно вариабильное строение, отчего зависят размеры пищеводного отверстия диафрагмы и передача сокращений диафрагмы на стенку пищевода на этом уровне.
2. 2. Клапанный компонент (клапан Губарева) формируется за счет острого угла Гиса, образуемого пищеводом и дном желудка, газового пузыря дна желудка и положительного внутрибрюшного давления, заставляющего абдоминальный сегмент пищевода находиться в спавшемся состоянии. Любое нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в этой области ведет к снижению способности кардии препятствовать патологическому желудочно-пищеводному рефлюксу. В частности, такие нарушения неизбежно происходят при формировании скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
3. 3. Мышечный компонент запирательного механизма кардии обеспечивается относительно небольшим сегментом дистального отдела пищевода, располагающимся ниже диафрагмы. Этот сегмент пищевода получил название  нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение его функции  может происходить вследствие различных причин. Иногда это может быть травматическое повреждение пищевода. В ряде случаев пусковым фактором, вызывающим повреждение, оказываются психические стрессы. Эти механизмы на сегодняшний день остаются еще малоизученными.

II. Вторым важнейшим фактором, оказывающим влияние на развитие гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом при наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, является длительность контакта веществ, попадающих в пищевод, с его слизистой.

Механизм самоочищения пищевода в нормальных условиях  обеспечивается перистальтическими волнами. В механизме нарушения нейро-рефлекторной регуляции перистальтики пищевода могут играть роль и прогрессирующая нейромышечная дистрофия различного генеза, и последствия стрессового воздействия, а в некоторых случаях - и органическое поражение стенки пищевода.

III. Следующим поражающим фактором являются агрессивные свойства веществ, ретроградно попадающих в пищевод.

1. 1. Кислотный рефлюкс. Многочисленными исследованиями доказано, что частота развития рефлюкс-эзофагита прямо пропорционально зависит от уровня кислотопродукции в желудке. При повышенной продукции соляной кислоты в желудке, рефлюкс-эзофагит выявляется у 54% исследованных. 

2. 2. Щелочной рефлюкс. При выраженных нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, дуоденостазе может возникать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки может забрасываться в пищевод, практически не смешиваясь с содержимым желудка.

Таким образом, рефлюкс-эзофагит может развиваться как самостоятельное заболевание. Однако значительно чаще выявляется его сочетание с другими патологическими изменениями. Наиболее часто встречается сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. По данным литературы, он обнаруживается у 80% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия. Причиной  такого частого сочетания является нарушение анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, практически всегда происходящее даже при небольших по размеру грыжах.

В 63 % случаев рефлюкс-эзофагит осложняет течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Именно дуоденальные язвы сопровождаются повышенным кислотообразованием в желудке, увеличением общего объема желудочной секреции, частым развитием моторно-эвакуаторных нарушений, обусловленных стенозом пилородуоденальной зоны или хроническим нарушением дуоденальной проходимости.

Сочетание рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получило в литературе название триады Carver’а по имени автора, впервые подробно описавшего его.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Типичными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления в слизистой оболочке пищевода, являются изжога и боли за грудиной. Cубъективное ощущение изжоги возникает при наличии воспалительных изменений в слизистой. В некоторых случаях у больных отмечается избыточное слюноотделение, что объясняется рефлекторной реакцией на раздражение  пищевода. Такие симптомы как срыгивание, отрыжка свидетельствуют о недостаточности замыкательного механизма кардии. Дисфагия (нарушение глотания), как правило, появляется на поздних стадиях заболевания, когда начинает формироваться стриктура пищевода.

Течение рефлюкс-эзофагита может приобретать и осложненный характер. Наиболее серьезными могут быть осложнения трех типов.

• Развитие хронических пневмоний, бронхитов связано с регулярной аспирацией содержимого желудочно-кишечного тракта вследствие недостаточности замыкательного механизма кардии.
• Кровотечения.
• Малигнизация.

Субъективные ощущения больных не всегда соответствуют фактическим изменениям в пищеводе. Поэтому делать заключения о тяжести заболевания, основываясь только лишь на жалобах, нельзя.

Диагностика

Для того, чтобы максимально полно установить степень и причины развития заболевания, необходимо ответить на ряд вопросов:

1. 1. Имеется ли патологический желудочно-пищеводный рефлюкс?
2. 2. Является ли он причиной жалоб больного?
3. 3. Имеются ли при этом изменения в слизистой пищевода?
4. 4. Имеются ли нарушения моторики пищевода?

Изменения в слизистой пищевода и их степень легко можно установить с помощью эндоскопического исследования. Кроме того, ФГДС позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить кислотность желудочного содержимого и выполнить прицельную биопсию.

Оценить моторику пищевода, подтвердить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оценить тонус кардии, состояние свода желудка и угол Гиса, длину абдоминального сегмента пищевода и определить степень рефлюкса можно с помощью рентгенологического исследования.

При обследовании больных с хроническим эзофагитом принципиальными являются два момента. Первое - это исключение патологии со стороны сердца, часто сопровождающейся болями за грудиной. Второе исключение заболевания известно как пищевод Барретта. Клинически оно проявляется симптомами, характерными для рефлюкс-эзофагита. Но при этом прогноз намного серьезнее, так как пищевод Барретта считают предраковым состоянием.

Диагностические отделения нашей клиники позволяют провести полноценное обследование.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

I. Консервативное лечение

По данным литературы, до 90% больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита могут быть вылечены консервативными методами. Прежде всего, это диетические ограничения.  Необходимо воздерживаться от вредных привычек, поскольку курение и употребление алкоголя не только раздражает слизистую, но и ведет к нарушению функции пищеводного сфинктера. Рекомендации по медикаментозной терапии Вы сможете получить записавшись на консультацию.

II. Хирургическое лечение рефлюксной болезни

Показаниями к хирургическому лечению служат:

• Неэффективность интенсивной консервативной терапии, проявляющаяся сохранением мучительной изжоги или болями, прогрессированием заболевания или присоединением осложнений.
• Язвенный рефлюкс-эзофагит при отсутствии положительной динамики после курса интенсивного лечения.
• Осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, пневмонии, бронхиты).

Целью хирургического лечения при рефлюкс-эзофагите является устранение патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. На сегодняшний день в мировой практике используется целый ряд операций различной степени сложности. По нашему мнению, риск оперативного вмешательства не должен превышать риск самого заболевания. При выборе объема операции мы учитываем степень тяжести рефлюкс-эзофагита, степень нарушения размеров пищеводного отверстия диафрагмы и угла Гиса. Мы отдаем предпочтение фундопликации по Ниссену. При этой операции формируется циркулярная манжетка за счет сшивания передней и задней стенок желудка вокруг абдоминального сегмента пищевода. При необходимости в дополнение выполняется задняя крурорафия (уменьшение размера пищеводного отверстия диафрагмы за счет сшивания задних ножек диафрагмы).

В нашей Клинике большинство подобных операций выполняются эндовидеохирургически (лапароскопическим способом). При этом пребывание в стационаре после операции сокращается до 1-2 дней. Уточнить целесообразность хирургического лечения и выбрать оптимальный метод Вы можете, пройдя обследование и проконсультировавшись у специалиста.