Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – это группа воспалительных заболеваний органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта: тела матки, маточных труб и яичников (рис. 1). В неё входят перечисленные ниже воспалительные процессы:

• Оофорит – заболевание яичников. 
• Сальпингит – заболевание маточных труб. 
• Эндометрит – заболевание слизистой оболочки матки. 
• Тубоовариальный абсцесс – гнойно-воспалительное образование с вовлечением яичника и маточной трубы. 
• Параметрит – воспалительное заболевание параметрия (околоматочной соединительной ткани, клетчатки). 
• Пельвиоперитонит – воспалительное заболевание висцеральной и париетальной брюшины – внешней оболочки матки и стенок малого таза.

Данные заболевания могут протекать как остро, так и иметь затяжное течение с переходом в скрытый хронический, рецидивирующий (то есть с периодическими обострениями заболевания) процесс.

Условно женский репродуктивный тракт можно разделить на нижний (вульва, влагалище и шейка матки) и верхний (тело матки, маточные трубы, яичники и покрывающая их внешняя оболочка – брюшина) отделы.

О воспалительных заболеваниях нижнего отдела полового аппарата и методах их лечения можете подробнее узнать здесь.

Причины возникновения ВЗОМТ

Основной фактор – микробные ассоциации. Чаще данные заболевания возникают при воздействии инфекций, передающихся половым путем (ИППП):

• гонорея (Neisseria gonorrhoeae), 
• хламидиоз (Chlamydia trachomatis), 
• трихомониаз (Тrichomonas vaginalis), 
• и в некоторых случаях микоплазмоз (Mycoplasma genitalium).

Однако и условно-патогенная флора, которая в низких титрах может присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища и перианальной области, при наличии предрасполагающих факторов может приводить к развитию воспалительных заболеваний малого таза. Среди представителей условно-патогенной флоры можно выделить микроорганизмы: Streptococcus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis и т.д.

Провоцирующими факторами могут быть:

• физиологические факторы (менструация, роды);  
• инвазивные вмешательства (аборт, выскабливание полости матки, введение внутриматочной спирали, гистеросальпингография, гистероскопия и др.); 
• иммунодефицитные состояния (в том числе инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)).

Распространенность ВЗОМТ

Воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее часто встречающимися среди всех гинекологических заболеваний и согласно статистике, становятся наиболее частной причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста.

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год по всему миру фиксируется порядка 448 млн новых случаев ВЗОМТ, что составляет до 60% от общего числа гинекологических заболеваний. Пик болезней приходится на возраст 17-28 лет, период планирования беременности, что требует повышенного внимания профильных специалистов для наилучших репродуктивных исходов.

Симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза

Возможные симптомы ВЗОМТ:

• боли внизу живота; 
• боли при половой жизни;  
• слизисто-гнойные выделения из половых путей; 
• аномальные маточные кровотечения: межменструальные кровянистые выделения, а также кровянистые выделения после совершения полового акта; 
• лихорадка или озноб;  
• болезненное мочеиспускание;  
• наличие у женщины тошноты, рвоты;  
• бесплодие;  
• наличие атипичных симптомов: боль в правом подреберье;  
• бесплодие; 
• невынашивание беременности.

В случае обнаружения описанных выше симптомов, рекомендовано обратиться к врачу-гинекологу для выявления и диагностики того или иного гинекологического заболевания. Важно отметить, что необходим дифференциальный подход, дабы исключить жизнеугрожающие заболевания, такие как: внематочная беременность, злокачественные новообразования маточных труб и яичника, острый аппендицит.

Диагностика ВЗОМТ

 К основным методам диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза относятся:

• осмотр гинеколога с подробным сбором жалоб, анамнеза пациентки;  
• клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок (с целью выявления признаков системного воспаления);  
• ПЦР-исследование отделяемого женских половых органов на ИППП (Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium); 
• сдача мазка на микробиоценоз; 
• посев отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антимикробным препаратам (представители условно-патогенной флоры половых путей);  
• УЗИ органов малого таза (для исключения образований придатков (маточных труб и яичников), а также патологии полости матки);  
• инвазивные хирургические вмешательства при наличии показаний:

1. 1. Лапароскопия с визуальной оценкой органов малого таза с целью отличить ВЗОМТ от других болезней и патологий со схожими проявлениями, если с помощью предыдущих методов это не представляется возможным;

2. 2. Гистероскопия с биопсией эндометрия и его гистологическим исследованием как лечебно-диагностический метод при подозрении на хронический эндометрит и внутриматочные синехии (соединительнотканные сращения) при наличии жалоб.

Лечение ВЗОМТ

Для лечения заболеваний органов малого таза воспалительного характера используется антимикробная терапия (то есть терапия антибактериальными, противогрибковыми и другими препаратами с целью разрушения инициатора воспалительного процесса и старта выздоровления), а также вспомогательная терапия (противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная и др.).

Смешанный характер инфекции (с участием микробных ассоциаций) и высокая частота бесконтрольного многократного использования антибактериальных препаратов в жизни современной женщины способствуют развитию антибиотикорезистентности, то есть высокой устойчивости микроорганизмов к стандартным лекарственным препаратам.

Таким образом, стартовая антимикробная терапия, направленная против предполагаемых возбудителей, многокомпонентна и включает в себя антибактериальные препараты с широким спектром действия. Очень важно до начала лечения направить для культурального исследования отделяемое половых путей (посев материала с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам при положительном росте микрофлоры). Анализируя результаты теста, лечащий врач проводит корректировку антибактериальной терапии. А также смена изначальной терапии необходима через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшений клинических и лабораторных показателей, так как это говорит об отрицательной динамике в течении заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии.

Дозировку антибактериальных препаратов и путь их введения в организм определяются врачом на основании оценки степени распространенности воспалительного процесса, степени тяжели общего состояния пациентки с учетом определенного при помощи тестов возбудителя. Обычно продолжительность антимикробной терапии при ВЗОМТ составляет порядка 10-14 дней. За этот период происходит полная эрадикация возбудителя, чтобы воспалительный процесс в органах малого таза не перешел в хроническую форму. При этом снижается и процент рецидивов и осложнений (бесплодие, синдром хронических тазовых болей и др.).

Если причиной воспалительного заболевания органов малого таза стали возбудители ИППП, в таком случае обязательно проведение этиотропной антибактериальной терапии партнеров, даже если у них отсутствуют какие-либо симптомы.  

В некоторых случаях основным способом лечения воспалительных заболеваний органов малого таза является лечение хирургическое.

Основными показаниями к хирургическим методам лечения являются:

• наличие тубоовариального образования (воспалительного жидкостного образования с вовлечением яичника и маточной трубы); 
• отсутствие улучшений у пациентки после проведения медикаментозной терапии; 
• осложненные формы ВЗОМТ: при наличии данных за ограниченный (абсцесс) или разлитой (перитонит) гнойные процессы.

В основе хирургического лечения – обеспечение своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства с целью удаления очага деструкции (области разрушенной нежизнеспособной ткани) и максимально возможным сохранением ткани яичников у женщин репродуктивного возраста. Метод доступа для оперативного лечения (лапаротомия или лапароскопия) определяется лечащим врачом и зависит от ряда факторов: степени распространенности воспалительного процесса, общего состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих гинекологических болезней и соматических хронических заболеваний, предполагаемого объема вмешательства и др. Обычно такое решение коллегиально, то есть с привлечением нескольких специалистов. Производится оценка описанных выше факторов, составляется план лечения, учитывая возможные риски.

При воспалительных заболеваниях органов малого таза могут применяться следующие виды физиолечения:

1. 1)  абдоминальная и/или абдоминально-влагалищная методики переменного магнитного поля. Курс лечения № 20, проводится 1-2 раза в день независимо от дня менструального цикла.
2. 2)  абдоминальная или влагалищная методики низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитолазерной терапии. Курс лечения № 10, проводятся 1 раз в день независимо от дня менструального цикла.

Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза

• применение методов барьерной контрацепции для снижения риска инфицирования ИППП. 
• ранняя диагностика ИППП для своевременного лечения и предотвращения развития ВЗОМТ (проведение ежегодного скрининга на хламидиоз, гонорею, трихомониаз и микоплазмоз у всех сексуально активных женщин).

Туберкулёз женских половых органов

Среди воспалительных заболеваний органов малого таза в отдельную социальную проблему можно вынести туберкулез женских половых органов. Специфический инфекционный процесс, зачастую трудный для диагностики в связи со стертыми клиническими проявлениями и возможным длительным бессимптомным течением.

Определение и распространенность генитального туберкулеза

Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой общественного здравоохранения в мире. Каждый третий в мире человек инфицирован туберкулезом, что составляет в общей сложности 2 млрд человек. Заболеваемость населения туберкулезом в России составляет 50 и более на 100 000, что превышает одноименные показатели Западной Европы.

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (МБТ). Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Первичным очагом инфекции чаще всего являются легкие.

Туберкулез женских половых органов относится к вторичным формам туберкулеза. То есть развивается после первичной встречи организма с МБТ (микобактерии первоначально могут проникать в легкое, миндалины, кишечник), с последующей реактивацией инфекционного процесса при значимом снижении иммунной защиты или при повторном, дополнительном заражении. Мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных локализаций туберкулеза, при этом в 45-60% случаев внелегочного туберкулеза очаги поражения выявляются уже в деструктивной стадии.

Пути заражения генитальным туберкулезом

Инфицирование полового аппарата происходит гематогенным (то есть по системе кровеносных сосудов с током крови), реже — лимфогенным (по системе лимфатических сосудов) или контактным путем (с соседних пораженных органов).

Чаще всего в туберкулезный процесс вовлекаются маточные трубы с развитием сальпингита (до 80% случаев). Второе место занимает туберкулез матки с развитием эндометрита с исходом в рубцово-спаечные изменения, приводящие к деформации или облитерации полости матки (до 30% случаев). Реже встречается туберкулезное поражение яичников с развитием оофорита (около 10 % случаев).

Клиническое течение туберкулеза женских половых органов

Туберкулез женских половых органов может протекать волнообразно. Периоды туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, потеря аппетита, повышение температуры тела), сопровождающиеся болями внизу живота, сменяются периодами кажущегося здоровья.

Во многих случаях туберкулезное поражение гениталий не сопровождается сколько-нибудь выраженной симптоматикой. Нередко первой жалобой, с которой пациентка обращается к врачу, является бесплодие. У половины обратившихся за помощью женщин бесплодие сочетается с нарушениями менструального цикла: уменьшение объема и частоты менструаций.

Диагностика генитального туберкулеза

Большое значение в диагностике данного заболевания имеет подробное изучение анамнеза пациентки. Стоит обратить внимание на следующие данные:

• наличие экстрагенитального туберкулеза в настоящем или прошлом;  
• контакт с больными туберкулезной инфекцией;  
• неуточненные пневмонии, плевриты, бронхоадениты в прошлом;  
• приступы болей в животе неясного генеза;  
• хроническое воспаление придатков матки с дебютом до начала половой жизни;  
• аномальные маточные кровотечения по типу редких менструаций, вплоть до развития вторичной аменореи (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев);  
• бесплодие (отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 6-12 месяцев);  
• наличие субфебрилитета (эпизодов повышения температуры тела до 38⁰ С) без установленной причины.

Своевременно заподозрить нетипичное течение воспалительного заболевания органов малого таза и направить для консультации в профильные центры по борьбе с туберкулёзом может гинеколог при чутком и внимательном отношении к пациенту при первичном осмотре.

Получить подробную консультацию, пройти обследование и лечение на всех этапах воспалительных заболеваний тазовых органов, включая реабилитацию, Вы можете в нашей Клинике. Для этого запишитесь на прием по телефону +7(812) 676-25-25, оставьте заявку на сайте или воспользуйтесь личным кабинетом пациента.

Автор: Шаповалова Екатерина Андреевна - врач акушер-гинеколог