Рак почки

Все опухоли почек разделяют на:

• доброкачественные (онкоцитома, ангиомиолипома, аденома, лейомиома и др.),
• злокачественные (почечно-клеточный рак, гипернефроидный рак, почечно-клеточная карцинома и др.).

Несмотря на то, что доброкачественные опухоли не дают метастазов, подход к их лечению должен быть такой же, как и при раке почки (хирургический). Это связано с тем, что доброкачественные опухоли часто сочетаются с раком почки, и высока вероятность малигнизации. Исключения составляют такие опухоли как ангиомиолипома и липома. В диагностике  последних решающее значение имеет компьютерная томография (КТ), при котором определяются характерные для данных опухолей признаки: жировые включения. В таких случаях возможно динамическое наблюдение с ежегодным выполнением КТ. При появлении клинических признаков или увеличении опухоли в размерах показано хирургическое лечение.

Около 90 % всех злокачественных опухолей почек представляет рак почки (почечно-клеточный рак, гипернефроидный рак, почечно-клеточная карцинома). Все эти злокачественные новообразования развиваются из паренхимы почки. Несмотря на развитие лучевых методов диагностики и возможностей раннего выявления опухолей почек,  у 25-30 % больных раком почки при первичном обращении имеются отдаленные метастазы. Таким образом, актуальность онкоскрининга для раннего выявления заболевания очень высока. А при выявлении опухоли очень важно правильно и быстро провести дообследование и выбрать вариант лечения, отвечающий всем онкологическим стандартам.

В России, в структуре злокачественных образований, рак почки  составляет 3% у женщин и 4,5 % у мужчин.  Средний возраст - 60 лет.  Проведено огромное количество исследований, направленных на выявление причины возникновения рака почки, однако, однозначного ответа так и не получено.  Выделяются факторы риска, способствующие развитию данных опухолей. Например, сочетание ожирения,  артериальной гипертензии и курения повышают риск возникновения рака почки на 50%.

Выделяют следующие факторы риска развития злокачественной опухоли:

• наследственные ( семейный анамнез, синдром фон Хиппеля-Линдау, половая принадлежность (мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины));
• приобретенные, на фоне которых наиболее часто развиваются опухоли почек- такие как: курение, ожирение,  лекарственное воздействие, профессиональная вредность.

Ранние стадии заболевания чаще всего являются случайной находкой при обследовании по совершенно другому поводу (на профилактических осмотрах). Клинические проявления, как правило, появляются, когда опухоль достигает больших размеров, может  нарушать функцию соседних органов, или клиническая картина обусловлена вторичными изменениями (метастазами). Существует классическая триада (ренальные симптомы), характерная для опухоли почки: гематурия, боль, пальпируемое образование. Однако, такая картина наблюдается крайне редко (всего в 15%) и чаще - уже на запущенных стадиях болезни.  

У мужчин, нередко одним из симптомов, а иногда и единственным, может быть появление варикоцеле. Это обусловлено тем, что опухоль почки сдавливает яичковую  вену у места ее впадения в почечную вену.

Также, когда опухоль сдавливает почечные сосуды, у пациента появляется артериальная гипертензия, слабо реагирующая на стандартное терапевтическое лечение. 

В тех случаях, когда опухоль не выявляется на ранних  стадиях, клиническая картина может быть обусловлена опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ), забрюшинной лимфоаденопатией и метастатическими очагами. Сдавление или опухолевый тромбоз  проявляется синдромом сдавления нижней полой вены. Появляются отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.  Наиболее часто метастазирование происходит в легкие (появляется кашель и кровохарканье), кости (боли в костях, патологические переломы), головной мозг (неврологическая симптоматика), печень (желтуха).

Диагностика опухолей почек в настоящий момент стандартизирована

Для онкоскрининга  выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При выявлении опухоли или в сомнительных случаях стандартным методом лучевой диагностики является КТ почек с контрастированием. 

КТ дает информацию о распространении опухоли, степени накопления контраста,  состоянии региональных лимфоузлов, контрлатеральной почки  и  надпочечника.  Для определения степени распространенности опухолевого процесса больному показано выполнения  Rg легких  и УЗИ малого таза. При подозрении на метастатическое распространение дополнительно  выполняют остеосцинтиографию,  КТ легких и КТ (или МРТ) головного мозга.

Дополнительные  методы обследования опухолей: 

• Почечная  артериография и кавография.  Эти методы используются при планировании резекции почки  при опухолях больших размеров для исключения дополнительных сосудов почки и перед определением возможности эмболизации почечной артерии (у специально отобранной категории пациентов).
• Нефросцинтиграфия. Обязательно выполняется пациентам с нарушенной функцией почки, при повышении цифр креатинина для выбора оптимального варианта  лечения, с целью сохранения почечной функции.
• ПЭТ-КТ не является стандартным методом исследования. 
• Биопсия опухоли почки имеет очень ограниченные показания и в большинстве случаев выполняется для групп больных, которым по той или иной причине выбрана тактика активного наблюдения, или для гистологической верификации диагноза перед назначением  таргетной терапии  или аблятивных методов лечения.

Классификация опухолей почек производится по общепринятой классификации TNM и распределения по стадиям.

TNM классификация рака почки

• Т - первичная опухоль почки;
• ТХ - первичная почки опухоль не может быть оценена;
• Т0 - нет данных о первичной опухоли;
• Т1 - опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
• T1a - опухоль почки до 4 см;
• T1b - опухоль почки 4-7 см; 
• Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; 
• Т3 - опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота;
• Т3а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота;
• Т3b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы;
• Т3с - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку;
• Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

Схематическое изображение Т1 и Т2	Систематическое изображение  Т3а и Т3b
Схематическое изображение Т1 и Т2	Систематическое изображение  Т3а и Т3b

N - регионарные лимфатические узлы

• NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены,
• N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах,
• N1 - метастазы в одном регионарном лимфатическом узле,
• N2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.

М - отдаленные метастазы

• МХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены,
• М0 - нет отдаленных метастазов,
• М1 - отдаленные метастазы.

pTNM - патологоанатомическая классификация

• pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям.
  

G - гистопатологическая градация

• GX - степень дифференцировки не может быть оценена,
• G1 - высоко дифференцированная опухоль,
• G2 - умеренно дифференцированная опухоль,
• G3-4 - низко дифференцированная/недифференцированная опухоль.

Для оценки степени распространенности первичной опухоли (категория Т) и состояния регионарных лимфоузлов (категория N) используют:

• УЗИ (как первичный метод диагностики),
• КТ или МРТ.

Для исключения или выявления отдаленных очагов - метастазов  (категория М) в дополнение выполняется:

• Rg легких (КТ грудной клетки),
• остеосцинтиография .

После проведенного обследования можно оценить степень распространенности опухолевого процесса: локализованная, местно-распространенная и метастатическая (генерализованная) формы. Далее формулируют окончательный клинический диагноз с использованием  TNM классификации, устанавливается  стадия.  Все это определяет наиболее оптимальный вариант лечения больного с  впервые  выявленной опухолью почки.   

Основным методом лечения локализованного и местно-распространенного рака почки является хирургический - это нефрэктомия и резекция почки. Выполнение резекции почки или нефрэктомии зависит от  оснащения медицинского учреждения, стадии заболевания и опыта хирурга, выполняющего операцию.

Показанием к радикальной нефрэктомии является локализованная (T1-2N0M0) опухоль более 4 см, при невозможности резекции и  местно распространенная (T3-4N0-1M0) опухоль почки, а также инвазия в почечную и НПВ (Т3в-cN0 M0). Паллиативная нефрэктомия,  при метастатической форме рака почки,  выполняется отобранным пациентам (с благоприятным и промежуточным прогнозом по шкале MSKCC)  как первый этап лечения  с целью циторедукции,  а в дальнейшем назначается  таргетная терапия. В ряде случаев, нефрэктомия выполняется как единственная возможность уменьшения болевого синдрома или купирования гематурии.

Показания к удалению почки  существуют:

• абсолютные,
• относительные.

К абсолютным показаниям относится единственная почка.  К относительным показаниям:патология или снижение функции здоровой почки, хроническая болезнь почек. Однако в ряде случаев, даже при небольших опухолях (до 4 см) из-за неблагоприятного расположения опухоли резекцию почки выполнить невозможно, что связано как с техническими сложностями, так и высоким операционным риском и возможными послеоперационными осложнениями.

Существуют онкологические принципы выполнения нефрэктомии по поводу опухоли почки. Это первоочередная перевязка почечной артерии, а затем вены. Также, почку с опухолью и паранефральной  клетчаткой, лимфоузлами и надпочечником (по показаниям) необходимо удалять единым блоком в пределах фасции  Герота.   При клинически неизмененных лимфоузлах,  микрометастазы в них встречаются крайне редко (до 3,3%).    Поэтому стандартно лимфодиссекция  выполняется в том случае, если дооперационно, по данным лучевых методов исследования, лимфоузлы патологически изменены.  

Операция может быть выполнена открытым (срединная лапаротомия, люмботомия и др.) или малоинвазивным способом (лапароскопически и робот- ассистированным  доступом). Онкологический стандарт операции должен быть выполнен вне зависимости от выбранного доступа (открытый или малоинвазивный). 

В нашем отделении приоритетным лечением всех ранних форм рака почки является выполнение операций лапароскопическим  доступом (радикальная нефрэктомия). Это позволяет уменьшить болевые ощущения, которые  связаны с открытыми оперативными вмешательствами и большими  разрезами, и сократить период восстановления до 3-5 суток при сохранении всех онкологических принципов.

В нашей клинике пациенты имеют возможность  получить бесплатное лечение по федеральной квоте.

Мы также занимаемся оперативным лечением «больших» опухолей почки, местно-распространенных  и  генерализованных форм. По показаниям  выполняются паллиативные нефрэктомии и  комбинированные операции  с удалением соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс.    

При невозможности выполнения хирургического лечения у больных раком почки (отказ пациента, выраженная сопутствующая патология, выраженный генерализованный процесс и др.) существуют альтернативные варианты лечения: активное наблюдение, аблятивные методики, эмболизация.  

У 20 - 30 % пациентов, прооперированных с локализованной формой болезни, в будущем,как правило, выявляются отдаленные метастазы. Прогноз заболевания во многом зависит от стадии процесса и оказанной медицинской помощи на первом этапе болезни. А в дальнейшем имеет значение наблюдение и выполнение контрольных обследований для исключения рецидива и прогрессирования заболевания.  Пациентам с генерализованной формой болезни очень важно после верификации диагноза (биопсии или паллиативной нефрэктомии)получить системное противоопухолевое лечение (таргетная терапия). 

В нашем онкологическом центре комбинированных методов лечения Вы можете получить все виды высококвалифицированной хирургической помощи при лечении опухолей почек: пройти полное дооперационное обследование, бесплатное лечение по федеральной квоте и наблюдение в динамике с  контрольными  обследованиями.