Подагра

Подагра - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ и развитием патологического накопления кристаллов моноурата натрия.  Предвестником возможного возникновения подагрического приступа является повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). В случае превышения предельно допустимых концентраций мочевой кислоты в крови (>360 мкмоль/л для женщин до менопаузы и >420 мкмоль/л для мужчин и женщин в постменопаузальном возрасте), в комбинации с внешнесредовыми и/или генетическими факторами, в организме человека появляются места отложения солей мочевой кислоты (в мягких тканях, суставах, формируются камни в почках и др.). 

История

Подагра является одной из древнейших болезней, симптомы которой впервые описывали врачи Древнего Египта в 2600 году до н.э. Последующее наиболее точное описание дал Гиппократ в V веке до нашей эры, охарактеризовав «подагру» в качестве болезни с острыми болями в стопе (термин «подагра» происходит от греческих слов «под» - нога, «агра» - капкан). Первое классическое описание подагры появляется в литературе только в 17 веке (в 1683 году) в «Трактате о подагре и водянке» и принадлежит руке известного английского врача, «отцу клинической медицины», Томасу Сиденхему.

Долгое время подагра считалась заболеванием исключительно богатых слоев населения и в народе называлась «болезнью королей». Подагрой болели такие известные люди, как Александр Македонский, Леонардо да Винчи, Чарльз Дарвин, Исаак Ньютон, члены семьи Медичи из Флоренции, Лев Толстой, Петр I, а также сам Томас Сиденхем. 

Патогенез заболевания

Белковые соединения, поступая в организм человека, метаболизируются до пуриновых оснований, а в дальнейшем расщепляются до мочевой кислоты. А далее за выведение мочевой кислоты из организма отвечают почки. Если концентрация мочевой кислоты завышена, в определенный момент, организм вынужден начать отложение ее солей в суставах, мягких тканях и почках.

Как итог - возникновение артрита и новообразований на сгибательных поверхностях суставов или ушных раковинах (тофусы), поражение почек (уратная нефропатия) и образование камней в них. 

Подагрой обычно страдают мужчины в возрасте 30-60 лет (не исключен и более ранний дебют). Женщины данному заболеванию подвержены реже и чаще в постменопаузальный период. Однако с каждым годом статистика по возникновению подагры начинает ухудшаться и пропорциональное соотношение среди полов начинает изменяться. При этом, чем старше старше становится население страны, тем выше распространенность данного заболевания.

Немаловажным звеном патогенеза гиперурикемии является не только изменение в цикле выведения мочевой кислоты из организма, но также возникновение патологического каскада реакций, оказывающих токсическое влияние на ткани организма (в особенности на миокард). У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови чаще развиваются инфаркты миокарда, в связи с ухудшением сократимости сердечной мышцы и увеличением потребления кислорода миоцитами (клетками сердечной мышцы). 

Причины подагры

Причинами возникновения подагры у людей являются:

• Несбалансированное питание: употребление большого количества жирного мяса или рыбы, алкоголя, газированных напитков, яиц и бобовых. Все эти продукты содержат большое число пуриновых оснований, которые могут как вызывать подагру, так и усугублять её течение. 
• Прием медицинских препаратов: тиазидовых диуретиков, циклоспоринов, аспирина (от 2 г в сутки).
• Наличие следующих заболеваний: псориаз (в особенности при распространенном поражении кожных покровов), хроническая почечная недостаточность, некоторые заболевания крови, ожирение и другие нарушения обмена веществ. К развитию подагры могут приводить операции по трансплантации органов или введение в организм контрастного вещества при рентгенографических исследованиях. 

Подагра: классификация

Подагру классифицируют на первичную и вторичную. В 99% случаев первичная подагра – идиопатическая, то есть причина гиперуриекемии (повышенного содержания мочевой кислоты) не известна (наиболее часто связана с генетической предрасположенностью). Чаще всего развитие первичной подагры зависит от ряда факторов: гормональных, генетических и диетических. Вторичная же подагра – это результат приема лекарственных препаратов, из-за которых произошло нарушение обмена веществ в организме. 

Признаки подагры. Симптомы подагры

В качестве основного симптома подагры выделяют острый приступ артрита. В данном случае чаще всего происходит поражение одного из суставов: коленного, голеностопного и наиболее часто 1-го плюсне-фалангового (первого пальца стопы). Чаще всего до момента возникновения приступа человек ощущает себя абсолютно здоровым. Приступ подагры всегда возникает внезапно и характеризуется формированием артрита (воспаления в суставе), сопровождающийся сильной давящей болью и разворачивается в полную силу ночью или ранним утром. Мочевая кислота, оказываясь в полости сустава, приводит к возникновению припухлости, кожа становится красной и может лосниться, увеличивается температура тела в области поражения.

Очень часто пациенты описывают подагру, как нестихающую пульсирующую боль, сопровождающуюся выраженным воспалением окружающих сустав мягких тканей. Обычно область сустава становится резко болезненной и нередко пациенты не могут ходить в привычной обуви. Периодически приступ подагры может провоцироваться минимальными травмами (ушибами) сустава, что вызывает путаницу и первичное обращение к травматологам-ортопедам.

Приступы подагры могут продлиться от нескольких дней до нескольких недель, а в некоторых тяжелых случаях могут протекать еще дольше. Нередко даже несмотря на самопроизвольное купирование первого приступа, в дальнейшем пациенты сталкиваются с повторным возникновением воспалительного процесса. Возможно распространение процесса на другие суставы, а при продолжительном течении подагры образуются тофусы на сгибательных поверхностях суставов, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот период человек испытывает очень сильную боль. Именно поэтому важно при первых симптомах заболевания показаться врачу-ревматологу. 

Критерии диагноза подагры:

Верификация диагноза подагры ревматологом осуществляется согласно двум различным классификационным и диагностическим критериям:

1. 1. Классификационные критерии, разработанные в содружестве американского колледжа ревматологов и европейской лиги ревматических заболеваний (ACR/EULAR) 2015 года;
2. 2. Оксфордские диагностические критерии 2014 года.

Наиболее используемыми в широкой клинической практике являются классификационные критерии 2015 года. Для применения классификационных критериев требуется обязательное соблюдение одного условия: как минимум один эпизод припухлости, боли или болезненной чувствительности в периферическом суставе или синовиальной сумке.

При соблюдении этого условия, возможна дальнейшая постановка диагноза в зависимости от имеющихся в распоряжении врача данных анамнеза, инструментальных и лабораторных методов исследования:

Пример использования критериев диагноза:·

• Приступ артрита I плюснефалангового сустава - +2 балла 
• Характеристика эпизода: эритема над суставом, невозможность терпеть прикосновение/давление, большие трудности при ходьбе/неспособность использовать пострадавший сустав +3 балла 
• Более 1 «типичного эпизода артрита» -  +2 балла 
• Гиперурикемия (548 мкмоль/л) -  +3 балла

Лечение подагры

Лечение подагры ревматологами нашей клиники в Санкт-Петербурге производится фармакологическими и нефармакологическими способами и учитывает следующие факторы: 

• концентрацию мочевой кислоты в крови человека, а также число предшествующих проявлений артрита, 
• стадию развития болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра, сформировавшаяся хроническая почеченая недостаточность), 
• возраст пациента, пол, наличие ожирения, был ли прием антигиперурикемических препаратов, а также сопутствующие и коморбидные заболевания.

Важно отметить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. На сегодняшний день существуют противоречивые данные о необходимости коррекции гиперурикемии. Часть исследователей сходятся на позиции снижения фармакологической нагрузки (отсутствие необходимости назначения медикаментозной терапии при бессимптомном повышении уровня мочевой кислоты), другие доказывают необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии. Основной тезис, на котором сходятся как отечественные, так и зарубежные врачи и ученые - обязательное назначение медикаментозной терапии пациентам, имеющими риски развития фатальных сердечно-сосудистых событий и уже сформировавшиеся сердечно-сосудистые заболевания, вышедший в рамках Резолюции Cовета экспертов в 2023 году («В фокусе гиперурикемия»; Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(4):3564. doi:10.15829/1728-8800-2023-3564).

Схема назначения терапии пациентам с повышением уровня мочевой кислоты крови по результатам Резолюции Cовета экспертов «В фокусе гиперурикемия»; Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

Комбинация нефармакологических и фармакологических методов при лечении подагры считается эффективней монотерапии. Однако важно принимать во внимание фазу заболевания: острый приступ артрита или его хроническая форма, или межприступный период, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Самое главное в терапии подагры – ведение больным правильного образа жизни, уменьшения приема алкоголя (пива в особенности), отказ от курения, диета, снижение массы тела. Если ограничить прием богатых пуринами продуктов и снизить массу тела, то сывороточный уровень мочевой кислоты понизится. Также при лечении подагры важно осуществлять контроль над коморбидными заболеваниями — сахарным диабетом, дислипидемией, альтернативной гипертензией.

Лечение острого приступа подагры

• В качестве одного из самых быстродействующих методов лечения, применяемых на практике, является удаление синовиальной жидкости и введение внутрь сустава стероидов длительного действия.
• Соблюдение диетических рекомендаций. Без соблюдения диеты достижение купирования приступа почти невозможно. В острый период необходимо строгое придерживание диеты с обязательным снижением поступления белковых продуктов (в особенности из красного мяса) и полный отказ от алкоголя. 
• Отметим, что больным с подагрой ограничивают приём диуретиков за исключением случаев, когда это жизненно необходимо. 
• При лечении острого приступа подагры врачом назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антигиперурикемические препараты первой линии (колхицин) в комбинации или монотерапию.  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются с целью купирования болевого синдрома и для снижения интенсивности воспалительного процесса. 
• Глюкокортикоиды (ГК) назначают короткими курсами, однако они не демонстрируют большой эффективности по сравнению с НПВП и имеют большее количество отсроченных побочных эффектов. 
• У пациентов с частыми приступами артрита и противопоказаниями к назначению антигиперурекемических препаратов, НПВП и ГК (внутрь и инъекционно) следует рассмотреть возможность использования для лечения приступа ингибиторов интерлейкина-1: канакинумаб (Иларис) или анакинра (Кинерет).

В нашем ревматологическом центре есть возможность назначения всех вариантов терапии острого приступа подагрического артрита, в том числе при помощи инновационных дорогостоящих препаратов (группа генно-инженерной биологической терапии: ингибиторов интерлейкина-1).

Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии в бесприступный период

Антигиперурикемическая терапия назначается с целью предупреждения образования кристаллов моноурата натрия, а также растворения уже имеющихся кристаллов, благодаря поддержанию уровня мочевой кислоты на уровне ниже 360 мкмоль/л. 

• Соблюдение диетических рекомендаций. Без соблюдения диеты достижение длительного бесприступного периода в большинстве случаев невозможно. При достижении стойкой ремиссии (отсутствие рецидивов) возможно постепенное добавление в пищу умеренных порций высокобелковых продуктов. NB: врачами нашего центра приветствуется соблюдение диеты, однако мы не склонны настаивать на полном отказе от всего перечня продуктов, указанных в противоподагрической диете. 
• Для длительного лечения в бесприступный период врачи-ревматологи используют антиподагрические препараты первой линии (колхицин), применяющиеся при лечении подагрического приступа или аллопуринол. 
• При непереносимости вышеуказанных препаратов, в том числе из-за аллергических реакций, а также у пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью используют ингибиторы ксантиноксидазы, которые   метаболизируются в печени и почти не экскретируются почками. 
• Применяются также урикозурики - препараты, возможные к назначению пациентам с хроническими формами подагрического артрита в варианте монотерапии или комбинированной терапии с другими препаратами. Они блокируют обратное всасывание мочевой кислоты в почечных канальцах, вследствие чего снижается ее уровень в крови. Но в то время как содержание уратов в суставах снижается, в моче их наоборот становится больше, что опасно при камнях в почках.

N.B. Поэтому, понятно, назначение препаратов и контроль за их применением - это задача врача, который оценивает текущее состояние пациента, знает механизм действия, показания и противопоказания к применению препарата и риски при его назначении.

В нашем ревматологическом центре в Петербурге на базе КВМТ им. Н.И. Пирогова вы можете не только пройти полную диагностику ревматических заболеваний, в том числе и подагры, но и сделать все необходимые лабораторные и инструментальные исследования, которые назначит вам врач. Записаться на прием и консультацию можно по телефону +7(812) 676-25-25 или заполнить заявку на нашем сайте.