Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония (воспаление легких) - острое заболевание, инфекционной природы, сопровождающееся симптомами очагового воспаления нижних отделов дыхательных путей, с обязательным наличием внутриальвеолярной эксудации.

Причины внебольничной пневмонии

Рассмотрим основные причины появления внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов:

• Чаще всего возбудителями внебольничной пневмонии являются бактерии, реже вирусы, еще реже грибы и простейшие - всего выделяют более 100 возбудителей. 
• Streptococcus pneumoniae вызывает около половины случаев внебольничной пневмонии; в 20-30% случаев она вызывается атипичными бактериями (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, виды Legionella). У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) чаще в качестве возбудителя ВП выделяют Haemophilus influenzae. 
• Вирусы гриппа, парагриппа, коронавирусы, риносинцитиальный, аденовирус и другие респираторные вирусы, также могут быть причиной ВП. При этом особое значение имеет сезонность (сезонные вспышки) заболеваемости, холодное время года. Вирусы могут сами поражать легочную ткань (собственно вирусная пневмония), могут создать условия для вторичной бактериальной инфекции (вторичная пневмония). Второй вариант встречается чаще. 
• Из грибов стоит назвать следующие: Histoplasma capsulatum (гистоплазмоз) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз), Blastomyces dermatitidis (бластомикоз) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз); отдельную позицию занимают Pneumocystis jirovecii, которые обычно вызывает пневмонию у пациентов с вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфицированных) или с ослабленным иммунитетом.
• У части пациентов находят сочетание возбудителей; такие варианты заболеваний имеют более тяжелое течение и худший прогноз.   

Интересно, что существует связь некоторых факторов риска и сопутствующих заболеваний с возможностью прогнозировать возбудитель ВП, например:

• при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у курящих, вероятными возбудителями могут быть: H. influenzae, S. pneumoniae, M., catarrhalis, Legionella spp., при тяжелой ХОБЛ скорее всего это будет P. aeruginosa; 
• при декомпенсированном сахарном диабете чаще встречается S. pneumoniae, S. aureus; 
• при эпидемии гриппа - сам вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae; 
• у алкоголиков- S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae); 
• если механизм попадания инфекционного возбудителя - аспирация, то скорее всего энтеробактерии, анаэробы.

Патогенез внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония начинает развиваться, когда возбудитель попадает в нижние дыхательные пути, что происходит чаще всего при аспирации секрета носоглотки. Также возбудитель ВП может передаваться воздушно-капельным путем; попадать в нижние дыхательные пути гематогенно из внелегочного очага инфекции; или посредством инфицирования из рядом лежащих органов, а также при ранении. Но основной путь - это аспирация.

В норме у человека довольно часто может происходить микроаспирация, а ротоглотка может быть заселена патогенными микроорганизмами. Однако действуют защитные механизмы, которые освобождают нижние отделы дыхательных путей от попадания несвойственных частиц, в том числе инфицированных. К таким механизмам относят: кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс (работа ресничек мерцательного эпителия слизистой верхних дыхательных путей, совместно с железистыми клетками), антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторная иммуноглобулинов помогают вывести инфицированный аспират. Они очищают дыхательные пути от возбудителей и поддерживают их стерильность.

Микрофлора, содержащаяся в верхних дыхательных путях, зависит от возраста пациента, состояния окружающей среды, сопутствующих заболеваний, от лечения антибиотиками, в том числе. Когда происходит аспирация её, а механизмы самоочищения нарушаются, например, при ХОБЛ, муковисцидозе, бронхиальной астме, воздействии некоторых аэрополютантов, курении, то происходит заражение.

Также заражение может происходить при попадании инфекционного агента в нижние дыхательные пути при воздушно-капельном механизме передачи возбудителя. В таких случаях особое значение имеет высокая вирулентность инфекционного агента, или очень массивная его доза.

Гематогенный путь обычно реализуется в ослабленном организме, при депрессии иммунной системы и наличии инфекционного очага в организме. 

Симптомы внебольничной пневмонии

Основными симптомами внебольничной пневмонии являются:

• лихорадка (температура тела выше 38° C) или снижение температуры тела ниже 36° C; 
• кашель чаще продуктивный (с выделением мокроты, может быть гнойный), реже сухой; 
• выраженная слабость тела; 
• потливость; 
• боль в груди и одышка.

Заболеванию может предшествовать острый бронхит. У пожилых пациентов может отсутствовать или быть минимальной выше указанная симптоматика, при этом могут обостряться сопутствующие хронические заболевания. Возможно появление симптомов интоксикации: спутанность сознания, резкая утомляемость, тошнота, рвота, беспокойство, бессонница или наоборот сонливость. Такая нечеткость клинической картины приводит к позднему обращению к врачу, и иногда к самолечению/ 

Диагностика внебольничной пневмонии

Диагноз «внебольничная пневмония» является установленным при наличии у больного:

1. 1. Подтвержденной с помощью рентгеновского исследования (или КТ) органов грудной клетки «свежей» очаговой инфильтрации легочной ткани;
2. 2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

• острое начало заболевания с температурой тела выше 38° C, кашель с выделением мокроты;
• физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации), выявленные при осмотре пациента;
• специфические изменения клинического анализа крови. 

Дифференциальная диагностика проводится у пациентов с пневмониеподобными симптомами:

• острым бронхитом и обострением ХОБЛ, которые можно отличить от пневмонии по отсутствию инфильтратов на рентгенограмме; 
• ухудшение течения сердечной недостаточности; 
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочных сосудов). Это наиболее распространенная ошибка при постановке диагноза. Данный диагноз более вероятен у пациентов с острой одышкой с минимальной продукцией мокроты, а также в случаях отсутствия сопровождающих признаков инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов, и наличии факторов риска относительно тромбоэмболии. 

Классификация внебольничной пневмонии

• По этиологическому фактору (в диагнозе указывается возбудитель).
• По локализации и обширности поражения (сегмент, доля, одно и двухсторонняя).
• По тяжести течения (нетяжелая и тяжелая)

Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. 1. Нетяжелые пневмонии (обычно лечение проводится амбулаторно). 

2. 2. Тяжелые пневмонии устанавливается при наличии хотя бы одного критерия:

• частота дыхательных движений> 30 в мин., 
• острая дыхательная недостаточность, 
• SaO2 (сатурация кислорода) <90%), 
• снижение параметров: САД<90 мм рт ст, ДАД<60 мм рт ст, 
• двухдолевое или многодолевое поражение легких, 
• нарушение сознания, 
• острая почечная недостаточность (анурия, олигоурия)

При тяжелой пневмонии требуется экстренная госпитализация в стационар. 

Возможные осложнения внебольничной пневмонии

В качестве возможных осложнений внебольничной пневмонии можно выделить:

• плеврит, эмпиема плевры; 
• сепсис, септический шок; 
• острая дыхательная недостаточность; 
• абсцесс, гангрена легкого; 
• нарушения сердечного ритма; 
• рубцовые изменения легочной ткани;  
• внелегочные осложнения развиваются реже: менингит, нефрит, эндокардит и др. 

Лечение внебольничной пневмонии (воспаления легких) 

• Антибиотикотерапия - подбирается индивидуально, исходя из тяжести внебольничной пневмонии, а также наличия факторов риска (пациенты с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшие антибиотики за последние 3-6 месяцев). Антивирусные препараты врач назначает по показаниям. Муколитики – при наличии мокроты.
• При наличии обструктивного синдрома: бронхолитики через небулайзер.
• Жаропонижающие препараты: симптоматически.
• Рекомендуется временное ограничение физической нагрузки, обильное питье, курильщикам бросить курить.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременном обращении к врачу и адекватном лечении. Самолечение в данном случае недопустимо.

Записаться на консультацию к врачу-пульмонологу можно по телефону +7(812) 676-25-25, через форму обратной связи на нашем сайте или личный кабинет пациента.

 Автор статьи: Старостин Артур Алексеевич (врач-пульмонолог)