Аортальный стеноз: лечение, операция, пластика аортального клапана

Аортальный стеноз – это врожденный или приобретенный порок сердца, заключающийся в сужении устья аорты, которое препятствует нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту, что в свою очередь приводит к увеличению градиента давления между ними. Самой частой причиной у взрослого населения является стеноз (сужение) на уровне аортального клапана. Наличие значимого препятствия току крови на уровне клапана заставляет сердце работать избыточно для его преодоления, и запускает патологический процесс развития заболевания.

Степени тяжести аортального стеноза

Современная классификация аортального стеноза базируется на наиболее значимых параметрах кровотока через аортальный клапан (скорость кровотока на клапане и средний градиент давления между выходным отделом левого желудочка и корнем аорты) и анатомических особенностях измененного аортального клапана (площадь отверстия открытия клапана). Традиционно выделяют три степени аортального стеноза – легкую, среднюю и тяжелую.

Параметр	Степень
	Легкий	Умеренный	Тяжёлый
Скорость кровотока, м/с	Менее 3,0	3,0-4,0	Более 4,0
Средний градиент, мм.рт.ст	Менее 25	25-40	Более 40
Площадь отверстия открытия клапана, см²	Более 1,5	1,0-1,5	Менее1,0

Таблица 1. Классификация аортального стеноза по степени тяжести (адаптировано из Национальных клинических рекомендаций (аортальный стеноз) Министерства Здравоохранения РФ и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020г.).

Причины аортального стеноза

Основными причинами возникновения аортального (клапанного) стеноза являются:

• Кальцификация створок аортального клапана – основная причина аортального стеноза у взрослых. Кальциноз створок клапана приводит к ограничению их подвижности без сращения по комиссурам. Аортальный стеноз вследствие кальциноза - активный патологический процесс, характеризующийся отложением липидов в створках, асептическим воспалением и кальцификацией; во многом он подобен атеросклерозу. 
• Наличие воспалительных процессов (ревматизм, системная красная волчанка, аортоартериит). 
• Врожденная патология (двустворчатый и моностворчатый аортальный клапан). 
• Инволюционные причины (возрастные-дегенеративные, атеросклеротические). 
• Инфекционные процессы (бактериальный эндокардит).

Естественное течение и клинические проявления аортального стеноза

На начальных этапах развития аортального стеноза наблюдается длительный бессимптомный период. Как правило, у взрослых аортальный стеноз может развиваться десятилетиями. Основная насосная камера сердца – левый желудочек – обладает значительными резервами для компенсации сужения отверстия аортального клапана, через которое он выбрасывает кровь в аорту в ходе сокращения. Для преодоления сужения клапана, стенки желудка значительно утолщаются (гипертрофируются) с целью увеличения силы сокращения. Однако, с течением времени и по мере дальнейшего уменьшения отверстия открытия клапана, даже утолщенные стенки желудочка оказываются не в состоянии изгнать кровь из камеры сердца в аорту в ходе сокращения. Вследствие растяжения избыточным объемом крови левый желудочек и предсердие расширяются, а давление внутри данных камер сердца повышается, возникают симптомы сердечной недостаточности, эпизоды артериальной гипотензии, а также нарастают риски возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Летальность и риск осложнений серьезно увеличиваются с появлением симптомов заболевания.

Ранние симптомы стеноза аортального клапана: головные боли, наличие головокружения, «мушки перед глазами», шум в ушах, обмороки; давящие, сжимающие, жгучие боли за грудиной, сильная утомляемость, ярко выраженная слабость.

В дальнейшем присоединяется более грозные клинические проявления: одышка при бытовых физических нагрузках или в покое, потеря человеком сознания без видимых на то причин, отеки нижних конечностей, приступы удушья (сердечной астмы) и нередко – отек легких.

При внешнем осмотре пациента врач обращает внимание на бледность или цианоз кожных покровов, снижение пульсового и систолического артериального давления, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в легких.

Диагностика аортального стеноза

В диагностике всех групп пациентов с подозрением на аортальный стеноз применяются неинвазивные методы, такие как ЭКГ, ЭхоКГ (Эхокардиография), рентгенография грудной клетки. Ведущую роль в диагностике аортального стеноза играют ультразвуковые методы, в частности трансторакальная эхокардиография.

1. 1. Трансторакальная ЭхоКГ позволяет определить:

• Структурные особенности аортального клапана (кальциноз структур аортального клапана, двустворчатый клапан, утолщение створок его, фиброз, вегетации на створках), характер движения его створок (ограничения подвижности створок, степень их открытия) и площадь отверстия открытого клапана; 
• Изменения состояния корня аорты (атероматоз и кальциноз восходящей аорты, аневризма корня и/или восходящего отдела аорты); 
• Объем левого желудочка сердца, а также его сократительную функцию и степень выраженности гипертрофии его стенок (они являются признаками тяжести и длительности существования порока), а также нарушения локальной сократимости левого желудочка (указывающие на наличие сочетанной патологии – ишемической болезни сердца, что встречается нередко, особенно у возрастных пациентов) 
• Функциональные и анатомические особенности других клапанов сердца. 
• Доплеровское исследование трансклапанного кровотока позволяет свысокой точностью определить градиент давления между аортой и левым желудочком. В случае тяжелого аортального стеноза средний градиент давления составляет не менее 40 мм.рт.ст.

1. 2. МСКТ-ангиография восходящей аорты – данный метод показан в случае подозрения на расширение корня или восходящего отдела аорты для определения точного диаметра аорты на всех уровнях.

2. 3. Коронароангиография проводится при подготовке к оперативному лечению аортального стеноза с целью оценки атеросклеротических изменений и врожденных аномалий коронарного русла, и необходимости реваскуляризации (восстановления адекватного кровоснабжения) миокарда.

Показания к хирургическому лечению стеноза аортального клапана:

• Наличие симптомов в сочетании с тяжелым аортальным стенозом по данным эхокардиографии. 
• Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией (снижением сократительной функции) левого желудочка. 
• Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и аномальной реакцией на нагрузку (в виде артериальной гипотензии).

Лечение аортального стеноза

Радикальное лечение аортального стеноза возможно только оперативным путем. В настоящее время в лечении аортального стеноза используются как хирургические методы (протезирование аортального клапана на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения), так и малоинвазивные методики (Трансаортальная имплантация аортального клапана - TAVI).

Открытые операции на сердце

Хирургические методы коррекции пороков аортального клапана в настоящее время хорошо освоены множеством клиник во всем мире, и в течение многих десятилетий показывают очень хорошие и предсказуемые непосредственные и отдаленные результаты.

Открытые операции на сердце требуют выполнения хирургического доступа к сердцу и корню аорты. Протезирование аортального клапана проводится через полную стернотомию или частичную стернотомию (мини-стернотомию) – разрез всех слоев тканей передней поверхности грудной клетки, включая грудину. После выполнения доступа осуществляется подключение аппарата искусственного кровообращения, что позволяет остановить сердечную деятельность на период выполнения основного этапа операции, пересечь передне-боковую стенку восходящей аорты и удалить грубо измененные створки аортального клапана.

Протезирование клапана аорты выполняется путем имплантации на его место механических или биологических протезов. Чтобы определить размер имплантируемого протеза, диаметр фиброзного кольца клапана измеряют специальными калибраторами. Фиброзное кольцо клапана прошивается П-образными швами на тефлоновых прокладках. Механический или биологический протез аортального клапана имплантируется в аортальную позицию путем прошивания его оплетки. После того, как протез зафиксирован, врачи оценивают подвижность запирательных элементов в случае установки механического протеза или коаптацию (смыкание) створок биологического клапана. Если ограничений их подвижности не наблюдается, разрез восходящей аорты ушивают, а затем герметизируют 2-мя рядами швов.

Механические клапаны целиком состоят из механических элементов (титана и пиролитического углерода). Они надёжны и долговечны, предназначены для многолетней полноценной работы, что является их основным преимуществом. Но ввиду того, что кровь при контакте с механическими клапанами склонна к образованию тромбов, имплантация данного типа протезов требует от пациента пожизненной антикоагулянтной терапии (постоянного строгого приема препаратов, значительно разжижающих кровь и требующего ежемесячной сдачи анализов крови). Отказ от приема антикоагулянтных препаратов или их неправильный прием без лабораторного контроля ведет к тяжелейшим осложнениям – тромбозу механического протеза аортального клапана и его острой дисфункции, острой сердечной недостаточности, тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения. При таких сценариях летальность и количество инвалидизирующих осложнений крайне высоки.

Биологические клапаны могут быть выполнены из тканей животного или человека. Биологические клапаны могут содержать некоторые искусственные компоненты для обеспечения поддержки клапана и его размещения. Основное преимущество такого клапана - в отсутствии необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии (постоянном строгом приеме препаратов, значительно разжижающих кровь и требующем постоянной сдачи анализов крови).

К сожалению, при биопротезировании клапана есть и существенный недостаток створки такого клапана являются чужеродным для организма материалом, что приводит к их дегенерации через некоторое время – то есть появляется недостаточность биологического протеза аортального клапана.

В настоящее время биологические протезы служат в среднем от 8 до 15 лет в зависимости от вида протеза, а также индивидуальных особенностей пациента. Сказать точный срок службы биопротеза до проведения операции не представляется возможным.

Биологические протезы после истечения срока их службы должны быть заменены. Для этого проводится повторное вмешательство на открытом сердце – репротезирование аортального клапана. При этом увеличиваются и риски при проведении повторной операции. Причинами отказа от биологического протезирования аортального клапана являются молодой возраст пациента и маленький размер фиброзного кольца аортального клапана.

Эндоваскулярные технологии протезирования аортального клапана

На сегодняшний день отмечается тенденция к увеличению количества пациентов пожилого и старческого возраста, а также людей, которые страдают серьезной сопутствующей патологией и относятся к группам высокого риска открытой хирургической операции. Выполнять длительные и травматичные операции на аортальном клапане с использованием искусственного кровообращения и традиционных хирургических доступов таким больным не представляется возможным. В этом случае оптимальным методом продления жизни и улучшения ее качества является применение эндоваскулярных технологий протезирования аортального клапана.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) является малоинвазивной процедурой – альтернативой открытой операции на сердце. В данном случае аортальный клапан имплантируют через небольшой прокол в районе бедренной артерии под строгим контролем рентгеноскопии. Выполняется TAVI под общим наркозом командой специалистов: рентген-эндоваскулярным хирургом, кардиохирургом и анестезиологом.

Для диагностики и лечения аортального стеноза в Санкт-Петербурге, приглашаем записаться на прием к специалистам нашей клиники. +7(812) 676-25-25 – многоканальный телефон, 6762525@gosmed.ru – e-mail (в теме письма укажите, пожалуйста, профиль врача, к кому хотите записаться), личный кабинет пациента.

Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург