Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это инфекционно-воспалительное сердечно-сосудистое заболевание, возникающее в результате прямого проникновения микроорганизмов (бактерий, грибов) в эндокард (внутреннюю оболочку) клапанных структур или поверхности искусственных материалов, которые располагаются на пути тока крови (внутрисердечные устройства, протезы клапанов) с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца Болезнь протекает с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбогеморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями.
Частота заболевания ИЭ колеблется от 46,3 до 150 случаев на 1 миллион человек в год. С возрастом частота заболеваемости увеличивается, достигая 150 случаев у лиц старше 50 лет и 220 случаев у лиц старше 80 лет на 1 миллион человек. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.
Увеличение случаев заболеваемости инфекционным эндокардитом связано с ростом числа кардиохирургических операций по вопросам коррекции пороков сердца, имплантации внутрисердечных устройств, проведения операций аортокоронарного шунтирования и интервенционных методов лечения патологий сердца. Также к развитию инфекционного эндокардита приводит внутривенное введение психоактивных веществ (наркотических), зачастую осуществляющееся с использованием нестерильных шприцев и игл.
Инфицирование эндокарда происходит через прямое проникновение возбудителей эндокардита в эндокард (внутреннюю оболочку сердца) из крови. Различные инфекции, травмы кожи, перенесенные ожоги, опухоли кишечника, наличие в организме хронических воспалительных заболеваний и внутривенное введение психоактивных веществ увеличивают вероятность поступления микроорганизмов в кровоток. Бактериемия (попадание бактерий в кровоток), наблюдаемая при проведении инвазивных медицинских процедур, также способствует этому процессу. На текущий момент известно более 130 возбудителей ИЭ, включая бактерии и грибы, и этот перечень регулярно расширяется.
Считается, что в нормальных условиях эндокард устойчив к инфицированию, но дегенеративные процессы, такие как кальциноз или фиброз, турбулентный поток крови, который возникает при клапанных пороках, а также механические повреждения при имплантации внутрисердечных устройств, могут вызвать микроповреждения эндокарда и последующее образование микроскопических тромбов. При этом циркулирующие в крови микроорганизмы прикрепляются к этим поврежденным участкам и начинают размножаться, образуя вегетации - комплексы из бактерий, фибрина и элементов крови. Эти вегетации непрочно связаны с эндокардом и могут легко отрываться, приводя к эмболическим осложнениям (миграция вегетации в артериальный кровоток и обтурация артерий оторвавшейся вегетацией), таким как нарушения мозгового кровообращения (эмболический инсульт).
Эмболии могут возникнуть на любом этапе развития заболевания, но чаще всего они наблюдаются до начала антибактериального лечения в случае крупных подвижных вегетаций. Продолжительная бактериемия, сопровождающаяся массовым поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровь, вызывает системное воспаление и интоксикацию. Образование антител и иммунных комплексов (встречается у 90–95% больных инфекционным эндокардитом) приводит к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов, других органов и тканей.
Классификация инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит классифицируют:
- По стороне поражения сердца: болезнь подразделяется на ИЭ правых и левых отделов сердца.
- По предшествующему состоянию клапана: в случае развития на интактных клапанах – первичный инфекционный эндокардит, в случае возникновения на поврежденных и видоизменённых патологическими процессами клапанах – вторичный ИЭ.
- По характеру течения инфекционный эндокардит бывает острым и подострым – в зависимости от клинических проявлений, активности инфекционного процесса, вида возбудителя, предшествующего состояния клапана, а также иммунного ответа организма человека.
- По наличию инфекционного эндокардита в анамнезе пациента подразделяют заболевание на первичный ИЭ, рецидивирующий и повторный. В первом случае речь идет о впервые выявленной болезни, во втором – при повторном выявлении заболевания, вызванного теми же микроорганизмами менее, чем через полгода после первого случая инфицирования. Повторный инфекционный эндокардит – это выявление повторного эпизода инфицирования, вызванного или тем же, или другим возбудителем при условии инфицирования через полгода и дольше после первого случая инфицирования.
Симптомы инфекционного эндокардита
Клиническая картина (симптоматика) ИЭ характеризуется сложностью и многогранностью, представляя трудности для своевременной диагностики и лечения.
Общие симптомы инфекционного эндокардита включают фебрильную лихорадку (температура тела >38°C), ознобы, спленомегалию (увеличение размеров селезенки) и уменьшение массы тела, обусловленные системным воспалением и бактериемией. Сердечные проявления при аускльтации включают новые шумы клапанной регургитации, появление которых обусловлено наличием вегетаций на клапанах или деструктивными изменениями (разрушением) клапанов.
Если процесс развивается и становится более запущенным, появляются симптомы сердечной недостаточности (одышка и отеки нижних конечностей). Внесердечные проявления могут быть вызваны кардиогенными эмболиями (эмболический инсульт, инфаркт миокарда) или иммуновоспалительными процессами (гломерулонефрит, васкулит, узелки Ослера, артрит).
Диагностика инфекционного эндокардита
В диагностике заболевания используется лабораторные и инструментальные методы. Среди лабораторных стоит отметить маркеры воспаления в кровотоке (уровень лейкоцитов и характер лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови, уровень С-реактивного белка и прокальцитонина), анализ крови на стерильность и иммунохимическое исследование сыворотки крови. Бактериологические методы исследования позволяют определить конкретного возбудителя ИЭ, чувствительность его к антибактериальной терапии, наличие и титр антител к конкретному возбудителю.
«Золотым стандартом» в диагностике ИЭ является трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). ЭхоКГ позволяет увидеть: вегетации на клапане, абсцессы и перфорацию створки клапана, оценить полости сердца и не вовлеченные в процесс клапаны, оценить ранее имплантированные протезы клапанов.
Лечение инфекционного эндокардита
Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) требует комплексного подхода. Все пациенты должны получать длительную антибактериальную терапию. Однако, несмотря на продолжительное применение антибиотиков, успешное излечение не всегда достигается из-за развития бактериальной устойчивости к используемым препаратам. Поэтому хирургическая коррекция остается единственным эффективным методом лечения, но даже после успешной операции антибактериальная терапия продолжается.
Основные показания к оперативному лечению:
-
1. Разрушение клапанов сердца вследствие инфекционного процесса.
-
2. Риск возникновения артериальных эмболий.
-
3. Признаки формирующегося абсцесса сердца.
-
4. ИЭ протеза сердечного клапана.
-
5. Неэффективность антибактериальной терапии в течение 3 недель.
Оптимальным временем для оперативного вмешательства является период после проведения первичного курса антибактериальной терапии, когда активность инфекционного процесса значительно снижена. Такой подход позволяет минимизировать риск периоперационных осложнений и рецидивов эндокардита после протезирования клапанов сердца.
Хирургам во время операции необходимо решить несколько задач: провести тщательную санацию очагов инфекции и скорректировать возникшие анатомические дефекты, приведшие к нарушениям кровообращения.
В настоящее время удаление очагов инфекции происходит путем механического (максимальное удаление инфицированных тканей), химического (промывание полостей сердца растворами антисептиков) и/или физического воздействия (недоступные для двух предыдущих методов участки сердца обрабатывают низкочастотным ультразвуком). После удаления очага инфекции проводится восстановление образовавшихся дефектов тканей, чаще всего с применением протезирования пораженных клапанов сердца.
Важно отметить, что все пациенты, перенесшие операцию по поводу ИЭ, подвергаются высокому риску рецидива, поэтому необходима профилактика инфекционного эндокардита при проведении последующих инвазивных медицинских процедур (например, лечение у стоматолога, плановые операции, проведение ФГДС и т. д.).
Для записи на прием к специалистам нашей клиники заполните форму ниже, воспользуйтесь личным кабинетом пациента или позвоните по многоканальному телефону +7(812) 676-25-25.
Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург
|
Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее
время и ответим на все интересующие вопросы.
|