Митральный стеноз

Митральный стеноз - сужение отверстия митрального клапана, при котором создается препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек.

Этиология митрального стеноза:

• Воспалительные процессы: ревматизм (основная причина). 
• Врожденная патология. 
• Системные коллагенозы - хронический вальвулит. 
• Инфильтративное поражение клапана (карциноидный синдром, мукополисахаридозы). 
• Другие причины: выраженный кальциноз кольца митрального клапана, обструкция опухолью (чаще всего миксомой). 

Клиника поражения митрального клапана

Тяжелый митральный стеноз приводит к выраженной одышке, резко снижающей переносимость нагрузки. Повышается давление в левом предсердии, которое практически всегда превышает 25 мм рт. ст., что осложняет течение заболевания легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий, тромбоэмболическим синдромом. Фибрилляция предсердий возникает при гемодинамически значимом митральном стенозе в 80% случаев и может привести к резкому ухудшению состояния в результате внезапного повышения давления в левом предсердии и отека легких. Тромбоэмболии артерий большого круга возникают в 20% случаев, у 80% таких больных имеется мерцательная аритмия. Эмболии множественные, в 25% случаев - повторные; в половине случаев происходит эмболия церебральных артерий. При выраженной легочной гипертензии (более 50 – 60 мм.рт.ст.) выживаемость составляет менее 3х лет. 

Диагностика митрального стеноза

Диагностика митрального стеноза классически начинается с выявления жалоб пациента, уточнения анамнеза заболевания, физикального осмотра, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. Основным методом диагностики порока на современном этапе является эхокардиография (ЭХОКГ). Помимо подтверждения диагноза митрального стеноза ЭХОКГ позволяет оценить степень его выраженности. Определение среднего трансмитрального градиента при проведении исследования позволяет судить о тяжести митрального стеноза. Средний трансмитральный градиент 15 – 25 мм рт.ст, свидетельствует в пользу значительного (тяжелого) митрального стеноза. Как правило, у таких пациентов имеются симптомы хронической сердечной недостаточности II – IV функционального класса по классификации NYHA. Средний трансмитральный градиент 5 – 10 мм рт. ст. наблюдается при легком и умеренном митральном стенозе и характерен для асимптомных пациентов. 

ЭХОКГ критерии оценки тяжести митрального стеноза с учетом расчета площади открытия митрального клапана:

• легкий - площадь открытия 2.0-2.5 кв.см. 
• умеренный - 2.0-1.0 кв.см. 
• тяжелый - 1.0-0.75 кв.см. 
• критический - 0.75-0.5кв.см.

Для исключения ишемической болезни сердца (при наличии факторов риска) обычно перед операцией проводят коронарографию.

Показания к оперативному лечению митрального стеноза

1. 1. Вмешательство на МК (митральном клапане) показано симптомным пациентам с умеренным или тяжелым митральным стенозом, когда:
2. • чрескожная митральная баллонная вальвотомия невозможна; 
   • чрескожная митральная баллонная вальвотомия противопоказана из-за тромба левого предсердия, несмотря на антикоагуляцию или из-за наличия сопутствующей умеренной - тяжелой митральной регургитации;  
   • морфология клапана непригодна для чрескожной митральной баллонной вальвотомии у пациента с повышенным хирургическим риском.
3. 2. Протезирование митрального клапана показано симптомным пациентам с умеренным - средним митральным стенозом, у которых также есть умеренная - тяжелая митральная недостаточность, если невозможно выполнить пластику клапана. 
4. 3. Протезирование митрального клапана показано пациентам с тяжелым митральным стенозом и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление легочной артерии больше 60 мм рт.ст.) с симптомами I-II ФК по NYHA, если данные пациенты не рассматриваются на чрескожную митральную баллонную вальвотомию или пластику МК. 
5. 4. Целесообразно выполнение пластики митрального клапана у асимптомных пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом и с подходящей морфологией клапана, у которых были повторные эмболические события во время проведения адекватной антикоагулянтной терапии. 
6. 5. Пластика митрального клапана не показана пациентам с легким митральным стенозом. 

Протезирование митрального клапана

При протезировании митрального клапана доступ к клапану осуществляется несколькими путями:

1. 1. Через боковую стенку левого предсердия - разрез проходит ниже и параллельно межпредсердной борозде (борозде Ватерстоуна);
2. 2. Через крышу левого предсердия;
3. 3. Через межпредсердную перегородку - такой доступ предпочтителен при наличии выраженного спаечного процесса в полости перикарда.

В случае выбора метода лечения в пользу протезирования митрального клапана, одной из основных целей является максимальное сохранение геометрии левого желудочка. Поэтому нередко протезирование митрального клапана выполняют с частичным или полным сохранением задней створки, частичным или полным сохранением передней створки, или обеих створок.  Если створки митрального клапана сохранить невозможно, что встречается при их выраженном кальцинозе, створки иссекают, но сохраняют подклапанный хордо-паппиллярный аппарат. После иссечения створок митрального клапана и тщательной декальцинации фиброзного кольца, последнее прошивается П-образными швами. С целью предотвращения прорезывания фиброзного кольца швы укрепляют тефлоновыми прокладками.

Для протезирования митрального клапана используются биологические или механические протезы. Для выбора размера имплантируемого протеза диаметр фиброзного кольца измеряют специальными калибраторами.

Основным преимуществом механического протеза митрального клапана является его практически неограниченный срок службы при условии постоянного приема препаратов антикоагулянтной терапии (препаратов, частично подавляющих свертывающую систему крови и, таким образом, препятствующих образованию тромбов на створках механического клапана). Такие протезы, как правило, не требуют повторных операций репротезирования с целью их замены в связи с дисфункцией. Исключением являются случаи несоблюдения пациентом рекомендаций лечащего кардиолога, отказ от приема антикоагулянтных препаратов (в частности, варфарина), а также отказ от регулярного лабораторного контроля показателей свертывающей системы крови по назначению врача. В таких случаях возможны грозные осложнения, связанные с тромбозом и дисфункцией механического клапана сердца – острая сердечная недостаточность, тромбоэмболия в артерии большого круга кровообращения. Прием антикоагулянтных препаратов больными с механическими протезами клапанов сердца должен осуществляться пожизненно.

Биологические протезы митрального клапана требуют приема антикоагулянтных препаратов и контроля лабораторных данных лишь в течение первых трех месяцев после выполнения операции на сердце. К сожалению, оборотной стороной медали биопротезирования митрального клапана является то, что створки биологического клапана являются чужеродным для организма материалом, и с течением времени дегенерируют в организме пациента - формируется недостаточность биологического протеза митрального клапана. Средний срок службы биологического протеза в настоящее время составляет от 8 до 15 лет. Данные сроки сильно варьируют в зависимости от типа протеза и индивидуальных особенностей пациента, поэтому до операции гарантировать срок функционирования биопротеза в отдельном конкретном случае невозможно.

Практически все биологические протезы по прошествии большего или меньшего количества времени требуют замены путем повторной операции на открытом сердце – репротезирования митрального клапана. Риски повторной операции всегда выше, чем у первичного протезирования клапана сердца. Причиной отказа от биологического протезирования митрального клапана могут быть молодой возраст пациента и небольшой размер полости левого желудочка.

Выбранный протез имплантируют в митральную позицию путем прошивания его оплетки. При протезировании биологическим протезом важной задачей является предотвращение перекрытия выносящего тракта левого желудочка «рогами» протеза. После фиксации протеза оценивают подвижность запирательных элементов механического протеза или коаптацию (смыкание) створок биологического клапана. При отсутствии ограничений их подвижности, места доступов (боковая стенка, или крыша левого предсердия, или межпредсердная перегородка и правое предсердие) герметизируют двумя рядами швов.

Для записи на прием к сердечно-сосудистым хирургам нашей клиники в Петербурге позвоните по телефону 8 812 676-25-25, воспользуйтесь личным кабинетом на нашем сайте или заполните форму заявки ниже.