Приобретенные пороки сердца

Сердце – это уникальный мышечный орган, функционирующий по принципу насоса, работа которого приводит в движение кровь по артериям и венам нашего организма, образуя сердечно-сосудистую систему.

Анатомически сердце состоит из четырёх камер: двух предсердий и двух желудочков. Предсердия разделены межпредсердной перегородкой на левое и правое. Левый и правый желудочки сердца разделены межжелудочковой перегородкой. В норме кровь через сердце течёт только в одном направлении. Препятствием для её обратного движения является клапанный аппарат сердца, состоящий из четырех клапанов: митрального, аортального, трехстворчатого и клапана легочной артерии.

• Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком и обеспечивает однонаправленный кровоток из правого предсердия в правый желудочек. 
• Пульмональный клапан расположен на выходе из правого желудочка и пропускает кровь в легочную артерию. 
• Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком, через него кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек. 
• Аортальный клапан расположен на выходе из левого желудочка и пропускает кровь в аорту и далее в системы и органы организма.

Причины пороков клапанов сердца

Пороки клапанов сердца у взрослых - это заболевания, в основе которых лежат нарушения структур клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), врожденные или резвившиеся в результате заболеваний и травм, нарушающие правильный кровоток через клапаны и приводящие к опасным осложнениям, таким как тяжелая сердечная недостаточность, обморочные состояния, аритмии, инфаркты миокарда, внезапная сердечная смерть и т.д.

Стеноз – это сужение отверстия клапана, развивающееся в результате сращения (спаяния) створок между собой в области комиссур по различным причинам, вследствие чего сердцу приходится под избыточным давлением проталкивать кровь через пораженный клапан.

Недостаточность клапана – нарушение работы створок клапана, приводящее к их неполному смыканию и возвращению крови обратно в камеру сердца, что приводит к работе сердца с избыточным объемом крови.

Виды пороков сердца

Основные виды пороков сердечных клапанов:

• митральный стеноз; 
• митральная недостаточность; 
• пролапс митрального клапана; 
• аортальный стеноз; 
• аортальная недостаточность; 
• трикуспидальный стеноз; 
• трикуспидальная недостаточность; 
• сочетанное поражение клапана – сочетание стеноза и недостаточности разной степени тяжести одного клапана; 
• комбинированное поражение клапанов – сочетание пороков двух или трех клапанов сердца.

Симптомы пороков сердца

Часто пороки клапанов сердца не проявляются клинически в течение длительного времени, и жалобы зависят от тяжести заболевания. При манифестации болезни пациенты могут предъявлять жалобы на одышку, головокружения и обмороки при нагрузке, чувство тяжести, боль в груди, нарушение ритма сердца (аритмии), отеки, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Нередко резервов сердца компенсировать нарушения гемодинамики при пороках хватает на долгое время. Поэтому пациенты обращаются за помощью в стадии декомпенсации, когда помочь им уже сложно из-за «запущенности» заболевания, когда сердце исчерпало свои возможности компенсации и превратилось, образно говоря, в "перераздутый шар".

Диагностика пороков клапанов сердца

Очень часто пациенты узнают о пороке клапанов сердца после полноценного, адекватного осмотра врача, который в процессе аускультации выявил шумы в сердце, после чего пациенту назначается ряд исследований, имеющих разную диагностическую ценность:

• трансторакальная эхокардиография (УЗИ сердца) – наиболее информативный, распространенный и недорогой способ диагностировать патологию клапанного аппарата сердца; 
• чреспищеводная эхокардиография (более сложное и более дорогое исследование), проводится в случаях, когда требуется уточнить степень тяжести порока сердца; 
• ЭКГ; 
• аортовентрикулография; 
• рентгенография органов грудной клетки; 
• мультиспиральная компьютерная томография сердца с контрастированием и без него.

При начальной стадии заболевания пациенту назначается медикаментозное лечение, которое помогает организму компенсировать чрезмерную нагрузку из-за невыраженных нарушений гемодинамики. Подбором оптимальной терапии в данном случае должен заниматься опытный кардиолог. Однако заболевание клапана сердца является проблемой, которая со временем может потребовать проведения операции по восстановлению или замене повреждённого клапана.

Показания к операции на клапанах сердца

Показаниями к проведению оперативного вмешательства на клапанах сердца являются:

• прогрессирующая сердечная недостаточность; 
• гемодинамически знакомые поражения клапанов; 
• неэффективность медикаментозной терапии; 
• высокий риск возникновения тяжелых осложнений.

Оперативное лечение клапанных пороков сердца

За последние годы в хирургическом лечении клапанов сердца наблюдался значительный прогресс. Усовершенствование техники (в т.ч. аппаратов искусственного кровообращения), разработка единых стандартов и протоколов как предоперационного обследования, так и хода операции позволили снизить риски периоперационных осложнений, сделав саму операцию на клапанном аппарате сердца более безопасной, чем отказ от операции и попытках жить с дисфункцией клапана.

Принципиально существует два вида операции на клапанах сердца:

• протезирование искусственным или биологическим протезом, 
• реконструктивные вмешательства.

Сохранённый собственный клапан сердца человека после хорошей пластики функционирует лучше, чем искусственный протез.

Реконструкция клапанного аппарата

Целью пластики клапана сердца является устранение причины его дисфункции. Вариантами пластики клапана при его недостаточности могут быть:

• Удаление избыточной части створки с поврежденными хордами (резекционный). 
• Укрепление фиброзного кольца клапана с помощью специальных опорных колец или уменьшение диаметра фиброзного кольца с помощью специальных швов – пластика по Де Вега, по Батиста, по Алфиери (аннулопластика). 
• Удаление поврежденных хорд с замещением их специальными нитями PTFE (хордопротезирование).

При пролапсе передней створки митрального клапана возможно выполнение протезирования хорд передней створки, в норме обеспечивающих плотное закрытие митрального клапана.

При аортальной недостаточности возможно выполнение операции по нормализации смыкания створок клапана – пластика по Эль-Хури, по Карпантье, по Якубу, по Дэвиду. При клапанном стенозе и отсутствии кальциноза створок и фиброза створок, подклапанных структур возможно выполнение открытой комиссуротомии (разделение участков сращения створок клапана).

Виды клапанов, используемых при протезировании

1. 1. Биологические клапаны. Могут быть выполнены из тканей животного или человека (гетеротрансплантаты, гомотрансплантаты, аутотрансплантаты). Биологические клапаны могут содержать некоторые искусственные компоненты для обеспечения поддержки клапана и его размещения. Основное преимущество такого клапана в отсутствии необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии (постоянном строгом приеме препаратов, значительно разжижающих кровь и требующем постоянной сдачи анализов крови), а основной минус – ограниченный срок службы (10-15 лет).   
2. Одним из вариантов протезирования аортального клапана можно рассматривать операцию Азаки - замена створок клапана на створки, изготовленные из собственной околосердечной сумки (перикарда).
3. 2. Механические клапаны.Состоят целиком из механических элементов (титана и пиролитического углерода) и разработаны таким образом, чтобы заменять пациенту функции его собственного клапана. Механический клапан надёжен с гарантированно длительным сроком службы, предназначен для многолетней полноценной работы, что является основным преимуществом, однако требует от пациента постоянного приема антикоагулянтов.

В Центре кардиохирургии и кардиологии оказывают хирургическую помощь пациентам с клапанной патологией различной сложности, включая одно-, двух- и трехклапанное протезирование биологическими и механическими протезами российского и иностранного производства, устранение клапанной недостаточности с использованием разнообразных пластик (пластика на опорном кольце, три- и квадриангулярная резекция створок с аннулопластикой по Де Вега, Батиста) клапанного аппарата, восстановление хордального аппарата путем протезирования хорд митрального клапана и т.д.

Основное направление в хирургии клапанной патологии направлено на увеличение числа реконструктивных операций на клапанном аппарате и уменьшении протезирования клапанов.

В КВМТ им. Н.И. Пирогова СПБГУ возможно хирургическое лечение клапанов сердца в сочетании с другими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).

В последнее в Центре кардиохирургии и интервенционной кардиологии КВМТ им. Н.И. Пирогова время широко продвигаются миниинвазивные и эндоваскулярные технологии при операциях на клапанах сердца:

• правосторонняя боковая миниторакотомия (при операциях на митральном клапане); 
• верхняя срединная министернотомия (при операциях на аортальном клапане); 
• транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI).

Получить консультацию для решения вопроса о необходимости кардиохирургического лечения или услышать второе мнение врача-кардиохирурга, а также провести обследование Вы можете на приеме у наших специалистов.

Высокотехнологичное хирургическое лечение можно получить в клинике по квотам - для этого запишитесь на консультацию к нашим сердечно-сосудистым хирургам или кардиологам. Сделать это можно через личный кабинет пациента или по телефону +7(812) 676-25-25.

Автор: Балахонов Василий Васильевич - врач сердечно-сосудистый хирург