Сосудистый доступ для гемодиализа. Осложнения. Восстановление функции.

Сосудистый доступ для гемодиализа. Осложнения. Восстановление функции.

Причины, которые приводят к хроническим болезням почек разнообразны: врожденные аномалии мочеводящих путей, острые почечные повреждения, гломерулонефрит, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, артериальная гипертензия, поликистоз, онкология, травмы и другие. Зачастую диагностируется поражение почек поздно, лечение тоже запаздывает, чем и объясняют высокую частоту развития ХПН (хронической почечной недостаточности), когда почки перестают справляться с функцией фильтрации вредных веществ и выделением их с мочой. Для предотвращениия накопления критических концентраций токсических веществ в организме требуется проведение заместительной терапии - гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки.

Доля гемодиализа среди методов заместительной почечной терапии составляет 60-95%. По данным Российского диализного общества, в настоящее время в России получают гемодиализ 60 тысяч человек. Каждый год эта цифра растет. Процедура проводится пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности годами, длительность её 3-4 часа, по 3 раза в неделю. Такой режим позволяет людям с этим грозным заболеванием полноценно жить многие годы и работать. Способ подключения кровеносной системы пациента к аппарату «искусственной почки» называется сосудистым доступом для гемодиализа.

Обеспечение сосудистым доступом диализного пациента является необходимым условием для адекватного проведения процедуры диализа, это факт неопровержимый и известный.

Существуют три основных вида доступов:

1. 1. Перманентный (туннельный) катетер для гемодиализа;

2. 2. Артериовенозная фистула;

3. 3. Синтетический артериовенозный протез.

Сложности формирования сосудистого доступа

1. 1. Туннельный катетер, установленный в крупные вены шеи или нижних конечностей, может находиться там и функционировать многие годы. Однако, чем дольше установлен катетер, тем выше вероятность возникновения сужения или полной закупорки этих вен. В таких случаях, если возникает потребность замены старого или установки нового катетера, без применения рентенхирургических методов это просто невозможно. Необходима реканализация вены и баллонная ангиопластика в условиях рентгеноперационной.

2. 2. Артериовенозная фистула – хирургическое соединение артерии и поверхностной вены под местной анестезией, в результате чего усиливается кровоток в вене, что позволяет подключать кровеносную систему пациента к диализной колонке. Это наиболее безопасный и долговечный сосудистый доступ. Однако возможность его создания зависит от состояния венозной и артериальной системы пациента. Например, в случае отсутствия поверхностных вен подходящего диаметра (перенесенные ранее операции, сопутствующая патология сосудов, ранее проведенная химиотерапия и др.), применяется перемещение глубоко лежащей вены на переднюю поверхность плеча или предплечья, так как в противном случае в будущем диализная игла просто не достает до вены через кожу. Эта операция занимает гораздо больше времени, часто выполняется под общим наркозом. В работе учитывается индивидуальная анатомия тучных людей, сопутствующая патология, ситуации, когда подходящих вен в принципе нет, и все возможные доступы уже использованы.

3. 3. Имплантация сосудистого протеза, выполненного из политетрафторэтилена, отличный способ диализного доступа, когда у пациента нет собственных подходящих вен. Протез проводится под кожей, для притока крови сшивается с артерией, для оттока крови – с веной. В последующем диализные иглы устанавливаются в протез. Сложности возникают когда диаметр артерии очень мал, либо артерия имеет истонченную стенку, либо поражена атеросклерозом. Не менее важный момент выбора вены – бывает так, что подходящая вена расположена не на руке, а под мышкой, под ключицей или даже в области шеи.

Встречающиеся осложнения и методы их устранения

Любой вариант диализного доступа ограничен по времени своего функционирования. Дольше всего без проблем работают артериовенозные фистулы – сроки службы достигают десятки лет. Протезы имеют свойство разрушаться при многократных проколах, и, как правило, через 5-6 лет начинают работать хуже, либо совсем не работают без дополнительных вмешательств. Туннельные катетеры, как вынужденная мера, могут находиться у пациента примерно 3-7 лет, в течение которых чаще всего возникают инфекционные осложнения или дисфункции.

Инфекционные осложнения протезов и катетеров – серьезная, часто – жизнеугрожающая ситуация, требующая усиленной антибактериальной терапии, чтобы не допустить заражения крови. Хирурги в таких случаях должны принять решение о замене или полном удалении такого доступа.

• Самое частое осложнение, нарушающее функцию артериовенозных фистул и протезов – сужение (стеноз), который может возникнуть на любом участке сосуда и вызвать нарушение скорости потока, снижение адекватности очистки крови, а также привести к тромбозу (полной закупорке) и внезапной потере сосудистого доступа. Если во время очередного сеанса диализа врач-нефролог подозревает нарушение функции фистулы, он незамедлительно должен направить пациента к сосудистому хирургу для оценки наличия стеноза. Современные малоинвазивные технологии позволяют поддерживать проходимость фистул и протезов, устраняя стенозы при помощи баллонной ангиопластики или установкой расширяющих стентов. В сложных случаях возможно выполнение реконструктивных хирургических вмешательств.

• Окклюзия центральных вен на стороне фистульной вены (подключичные и брахиоцефальные вены). При этом венозная система перегружается, формируется венозная гипертензия, проявляющаяся выраженным отеком лица и руки. Малоинвазивные операции, направленные на восстановление проходимости таких вен могут быть довольно длительными, и, иногда, безуспешными, часто требуются повторно 1-2 раза в год. Благодаря этому нормализуется циркуляция крови в венозном русле, устраняется отек и восстанавливается диализный доступ, улучшается качество жизни пациентов. Не редко сосудистому хирургу приходится комбинировать хирургические и эндоваскулярные методы для решения этих проблем индивидуально, исходя из анатомических особенностей и задач, которые возникают при лечении.

• Часто в отводящих венах артериовенозных фистула развиваются аневризмы – расширения. Многократные пункции в одних и тех же местах на фоне высокого давления в вене приводят к дегенерации коллагенового слоя стенки и расширению сосуда. Размеры аневризм обычно от 2,5 до 5-6 см. Пристеночно в местах расширений могут откладываться тромбы, образовываться кальцинаты. В результате затрудняется установка игл и проведение диализа. Чтобы продлить в этом случае функцию доступа, как правило, выполняются этапные хирургические реконструкции, с сохранением участков для установки диализных игл. Хирурги поочередно заменяют участки с расширениями на новые синтетические протезы или собственные вены пациента.

• Трофические нарушения в области аневризм фистульных вен. Основной причиной являются незаживающие участки кожи в местах проколов над аневризмами. Они прикрываются струпами, выглядят как небольшая рана. Однако такая рана несет угрозу внезапного сильнейшего кровотечения из фистулы, с серьезной кровопотерей. Важно вовремя замечать и обрабатывать такие места, а также вовремя обращаться к хирургу для решения вопроса о выполнении пластики или обходного шунтирования.

• Высокопотоковые фистулы. Нормальный объем кровотока, проходящий по артериовенозной фистуле 600-1000 мл/мин. Этот объем оказывает дополнительную нагрузку на сердце, но не вызывает нарушений в его работе. Однако, при длительном существовании фистулы может происходить расширение приносящей артерии, вены и самого соустья, что приводит к увеличению объемного кровотока до 1500-3000 мл/мин. Развивается перегрузка сердца, она проявляется симптомами сердечной недостаточности: одышка, учащенное сердцебиение, нарушения ритма и увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза. Существует несколько хирургических и малоинвазивных способов уменьшить объем кровотока до приемлемого. Часто это серьезные, длительные операции, которые в нашей клинике тоже выполняются. Самое главное – обратиться вовремя, пока не наступила декомпенсация сердечной деятельности, в противном случае приходиться закрывать фистулу и устанавливать перманентный катетер.

• Ишемия кисти, обусловленная сосудистым доступом («Синдром обкрадывания», «стилл-синдром»). При обедненном артериальном русле, например, у диабетиков или пациентов со склеродермией, артериовенозная фистула иногда приводит к ишемии пальцев и некрозу тканей. Происходит это по причине высокого периферического сопротивления в артериях кисти, поэтому, в некоторых случаях большая часть крови не доходит до пальцев и перетекает в фистулу по пути наименьшего сопротивления. На ранних стадиях это проявляется похолоданием и болями в кисти на стороне фистулы, затруднения при длительной работе. В таких случаях возможно проведение реконструктивных операций для нормализации кровотока. Если не выполнить операцию вовремя, начинается безвозвратная потеря мягких тканей пальцев – некроз, который может привести к ампутации. Все варианты операций (реконструкций) для устранения этой проблемы также выполняются сосудистыми хирургами отделения.

В Клинике СПбГУ в отделении кардиохирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения имеются все условия для оказания помощи пациентам, получающим диализ, при проблемах с сосудистым доступом. Эта работа составляет примерно 30% всей сосудистой хирургии в клинике. Финансируются эти операции из фонда ОМС.

В Клинике уже многие годы функционирует отделение гемодиализа, что позволяет пациентам не прерывать проведение диализа в период госпитализации по поводу хирургических вмешательств, продолжая его в привычном режиме.

Основным направлением при работе с сосудистым доступом в Клинике является формирование сложных вариантов артериовенозных фистул, хирургические и малоинвазивные реконструкции сосудистого доступа при наличии осложнений. Также, при желании пациента, возможно формирование простых первичных артериовенозных фистул в условиях дневного стационара.

При поступлении пациента врач - сердечно-сосудистый хирург, на основании жалоб пациента, заключения направивших врачей – нефрологов, с учетом действующих международных и Российских рекомендаций, определяет какую задачу надо выполнить:

Разрабатывается индивидуальная долгосрочная стратегия обеспечения пациента постоянным сосудистым доступом, план лечения с учетом основного диагноза, сопутствующих заболеваний, перспективы последующей трансплантации почки. Согласно стратегии определяются все подходящие для пациента варианты операций на сосудистом доступе – малоинвазивные, хирургические или гибридные вмешательства.

Сердечно-сосудистые хирурги Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ, выполняя работу по обеспечению сосудистого доступа пациентам с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, устраняя возникающие осложнения и обеспечивая длительное функционирование его, сохраняют линию жизни диализного пациента, помогая им дальше жить и работать.

Записывайтесь на консультацию к врачам Клиники любым удобным способом:

• через мобильное приложение «Клиника СПбГУ» для Android и iOS
• на сайте online.gosmed.ru
• по телефону контакт-центра 8 (812) 676-25-25