Патогенез истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)
Диагноз ИЦН устанавливается пациенткам при сроке беременности <37 недель, если:
- длина шейки матки составляет <25 мм и/или наблюдается расширение цервикального канала >10 мм,
- отсутствует картина преждевременных родов/самопроизвольного выкидыша.
Чтобы понять, как происходит развитие ИЦН, нужно знать строение матки. Она состоит из тела, где непосредственно во время беременности и развивается плод, а также шейки, которая, вместе с перешейком, формирует в родах одну из составляющих родовых путей.
В норме шейка матки имеет длину порядка 4 см, а по форме напоминает цилиндр или усеченный конус. Со стороны тела матки ограничена она внутренним зевом, а во влагалище открывается зевом наружным. Шейка матки состоит из двух видов тканей: соединительной и мышечной (порядка 30%). Основная концентрация мышечной ткани происходит в области внутреннего зева, таким образом формируется сфинктер или жом – то есть мышечное кольцо, удерживающее плодное яйцо в полости матки.
В случае, если происходит повреждение мышечного кольца, шейка матки перестает выполнять свою функцию. Данное состояние называется ИЦН, истмико-цервикальной недостаточностью.
В качестве основного проявления ИЦН можно отметить малоболезненное укорочение и раскрытие шейки матки во 2-м или 3-м триместрах беременности, а в связи с увеличивающейся нагрузкой на шейку матки (плод растет, появляются околоплодные воды) это патологическое состояние может привести к преждевременным родам или позднему выкидышу. Именно поэтому важно вовремя диагностировать ИЦН.
Основной причиной развития ИЦН является дефект синтеза коллагена, который является основой соединительно-тканного компонента шейки матки.
Факторы, способствующие развитию ИЦН:
- привычный выкидыш (2 и более);
- преждевременные роды (до 32-й недели) ранее,
- многоводие и многоплодие;
- повышенная масса тела (ИМТ больше 25);
- воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, бактериальный вагиноз;
- воспалительные заболевания мочевых путей;
- гормональные нарушение в организме женщины до беременности;
- недоразвитие репродуктивных органов (генитальный инфантилизм);
- врождённое укорочение шейки матки;
- аномалии развития репродуктивных органов;
- разрывы шейки матки в предыдущих родах;
- лечение шейки матки до родов: диатермокоагуляция, конизация шейки матки, инструментальное расширение цервикального канала и его выскабливание;
- наследственная предрасположенность (случаи ИЦН в семье);
- дефекты генов, которые отвечают за метаболизм соединительной ткани и выработку медиаторов воспаления.
Типы ИЦН
В соответствии с факторами, которые вызывают данное состояние, выделяют 3 типа ИЦН:
Анатомическая (травматическая) истмико-цервикальная недостаточность
Считается, что во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. К таким вмешательствам относятся различные манипуляции, например, диагностические выскабливания. В процессе повреждения любого органа, в том числе и шейки матки, на месте повреждения происходит формирование рубца, который состоит из соединительной ткани – он не способен к сокращению и растяжению. Помимо этого, соединительная ткань может формироваться на месте мышечной после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность
Формируется обычно на сроках 11-27 недель беременности, но чаще – в период 16-27 недель. В данный период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники - эндокринный орган, который среди прочих гормонов выделяет андрогены (мужские половые гормоны). Этот вид гормонов играет не последнюю роль в развитии ИЦН: к уже имеющемуся количеству их у беременной женщины добавляется их дополнительное количество, что повышает их общий уровень. Происходит размягчение и укорочение, раскрытие шейки матки. Пациентка при этом может не испытывать никаких симптомов, тонус матки может быть нормальным. И только врач на регулярных осмотрах может сообщить о развитии ИЦН.
ИЦН обычно протекает без ярко выраженных симптомов. Чуть реже ощущаются тянущие боли внизу живота или в пояснице, происходят сукровичные или слизистые выделения из половых путей, появляется чувство распирания влагалища. Если вовремя не посетить врача-гинеколога и не провести осмотр, данное патологическое состояние может закончиться выкидышем или преждевременными родами.
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Самый простой и достоверный метод диагностики ИЦН — это ультразвуковая цервикометрия (измерение шейки матки при интравагинальном УЗИ).
В норме длина шейки матки в ранние сроки составляет 35—45 мм, в более поздние — 30–35 мм.
При выполнении скринингового УЗИ во время беременности, всем женщинам производится измерение длины шейки матки.
Женщинам с высоким риском ИЦН (с преждевременными родами или поздним выкидышем в анамнезе) УЗИ- цервикометрия производится с 15/16 по 24 неделю 1 раз в 7-14 дней.
Лечение ИЦН
Тактика лечения определяется прежде всего сроком беременности и данными собранного анамнеза. Если врачом была выявлена ИЦН, то в зависимости от срока беременности может проводиться хирургическая коррекция (серкляж) или установка разгрузочного акушерского пессария. Всем пациенткам независимо от выбранной тактики назначается микронизированный прогестерон интравагинально до 34-й недели (при отсутствии противопоказаний).
Хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности
Трансвагинальный серкляж - это наложение шва на шейку матки с использованием специальной нерассасывающейся ленты на сроке 12-26 недель беременности.
При достижении доношенного срока беременности (37 недель) данный шов снимается.
Показания к хирургической коррекции:
- наличие в прошлом самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;
- признаки ИЦН по данным интравагинального УЗИ (длина шейки матки 20–25 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более);
- признаки ИЦН при влагалищном исследовании (расположение, длина, консистенция шейки матки, раскрытие цервикального канала, рубцовая деформация шейки матки);
- прогрессирующая ИЦН по данным обследований.
Установка акушерского пессария
Акушерский пессарий — специальное медицинское устройство в виде силиконового или пластикового кольца, которое устанавливается во влагалище с целью уменьшения нагрузки на шейку матки.
Пессарий устанавливает врач акушер-гинеколог, выполнять эту процедуру можно как амбулаторно, так и в стационаре в сроке от 14 до 34-й недели беременности. При достижении доношенного срока (37 недель) пессарий извлекается.
Метод коррекции истмико-цервикальной недостаточности подбирается индивидуально врачом акушером-гинекологом.
При этом комбинация хирургической коррекции и пессария не рекомендуется из-за высокого риска инфекционных осложнений.
Женщинам, у которых есть высокий риск развития ИЦН следует с 15 по 24-ю неделю беременности каждые 7–14 дней проводить цервикометрию. Если выявлено укорочение шейки матки, важно своевременно начать лечение.
Записывайтесь на консультацию к врачам-гинекологам нашей Клиники в Петербурге по телефону +7(812) 676-25-25 или через личный кабинет пациента для диагностики ИЦН и других патологических состояний во время беременности.
Наши врачи
Все врачи
Байметова Анна Александровна
Врач акушер-гинеколог отделения амбулаторной гинекологии
Баракова Татьяна Петровна
Врач акушер-гинеколог отделения амбулаторной гинекологии (декретный отпуск)
Занько Андрей Сергеевич
Врач акушер-гинеколог гинекологического отделения, к.м.н
Хачатурян Арминэ Робертовна
Руководитель направления амбулаторной гинекологии, врач акушер-гинеколог, к.м.н.
Шаповалова Екатерина Андреевна
Заведующая отделением амбулаторной гинекологии, врач акушер-гинеколог, к.м.н.
Шкарупа Ирина Анатольевна
Врач акушер-гинеколог высшей категории отделения амбулаторной гинекологии