Эндоскопическое лигирование варикозного расширения вен пищевода

В числе операций, выполняемых врачами-эндоскопистами в Клинике ВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Расширение вен пищевода и желудка возникает при портальной гипертензии - состоянии, характерном для пациентов, страдающих циррозом печени. При этом поражении печени в результате нарастающего давления в системе воротной вены происходит расширение портокавальных коллатералей (сосудов, связывающих портальный и системный кровоток), что приводит к расширению чаще всего вен подслизистого слоя нижней трети пищевода. Стенки сосуда начинают выпячиваться (флебэктазия), постепенно формируются варикозные узлы. Частота образования расширенных вен варьируется от 30 до 70% пациентов с циррозом.

Варикозно-расширенные вены (ВРВ) становятся причиной тяжелых кровотечений. Усиление кровотока в узлах приводит к увеличению давления на стенку сосуда. Разрыв расширенного венозного ствола происходит именно в тот момент, когда сила давления на стенку превалирует над максимальным напряжением стенки сосуда. Очень часто такие кровотечения становятся для пациента смертельными, особенно, повторные (летальность до 70%). 

Процесс образования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка не имеет специфической клинической картины, поэтому пациенты, имеющие заболевания паренхимы печени (гепатиты, цирроз), должны профилактически обследоваться в эндоскопическом отделении (проходить ФГДС).

Своевременно выявленные флебэктазии могут быть устранены с помощью наложения латексных колец или лигатур эндоскопически.

Показания к операции эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода и желудка устанавливает врач после обследования (ЭГДС) и на основании анамнеза (истории болезни пациента):

1. Варикозно-расширенные вены пищевода/желудка 2-3 степени с «маркерами кровотечения»
2. Эпизод кровотечения из ВРВ (риск повторного кровотечения)

Противопоказания к проведению лигирования: 

1. Узлы меньше 3-5 мм без маркеров кровотечения
2. Коагулопатия, выраженная тромбоцитопения

Относительное противопоказание к проведению лигирования пищевода или желудка:

Фаза острого кровотечения. Вначале останавливают кровотечение с помощью зонда-обтуратора (зонд Блэкмора), добиваясь стабильного гемостаза, проводят консервативное лечение в условиях отделения реанимации.

Процедура лигирования проводится в условиях круглосуточного стационара.

С помощью лигирующего устройства, надетого на видеоэндоскоп, последовательно накидывают латексное кольцо или лигатуру на предварительно аспирированную в него расширенную вену. Как правило, начинают сбрасывание колец/наложение лигатур от области кардии по направлению к верхним отделам пищевода. Уже во время операции происходит процесс спадания расширенных подслизистых венозных стволов. За один сеанс возможно наложение около 7-8 лигатур.

В дальнейшем в области наложения латексных колец образовываются постлигатурные язвы, которые могут кровоточить. Поэтому пациент находится под наблюдением медицинского персонала. Пациенту назначают постельный режим. Первые 3-4 суток голод, разрешается питье прозрачной жидкости, в последующем – постепенное расширение режима питания.

На 3-4 сутки участки вен, зажатые латексными кольцами, некротизируются, через 7 дней некротические ткани с кольцами отторгаются и выходят естественным путем. Как правило, в этот период (на 7-10 сутки) выполняется первый контроль (ЭГДС) с целью исключения кровотечения из дефектов слизистой. Заживление наступает через две-три недели, пациент принимает антисекреторные, антацидные препараты. Через 2 месяца в подслизистом слое образуется соединительная ткань.

Через месяц проводят следующее контрольное исследование с целю оценки эффективности операции, определения показаний для повторных процедур. В дальнейшем контрольные исследования проводят с частотой 1 раз в полгода. Пациенты должны получать консервативную базисную терапию и наблюдаться у гастроэнтеролога/ гепатолога/инфекциониста для коррекции терапии, при необходимости.

Метод эндоскопического лигирования варикозного расширения вен пищевода и желудка является эффективным и простым методом, предотвращающим смертельные кровотечения.