Лечение псориатического спондилита и сакроилиита ГИБТ препаратами

Комплексная ремиссия у пациентки - результат лечения псориатического спондилита и сакроилиита генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБТ). Клинический случай.

К специалистам КВМТ им. Н.И. Пирогова СПБГУ обратилась пациентка Х. 26-ти лет с основным диагнозом: псориатический спондилит, HLA-B27-не ассоциированный, HLA-Cw6-ассоциированный, двухсторонний сакроилиит 2-й стадии, с внеаксиальными проявлениями (артриты, дактилиты), активность высокой степени, ФК2 - была госпитализирована в дневной стационар клиники для проведения терапии ГИБТ.

Болеет пациентка с 11 лет — заболевание началось с псориатических высыпаний на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых суставов, с 14 лет присоединились артриты коленных суставов, сопровождавшиеся болью и скованностью. Долгое время ей не могли установить диагноз, так как иммунологические анализы (ревматоидный фактор, АЦЦП) были отрицательными. Только лишь 2021-м году, когда появились боли в спине воспалительного характера было выполнено МРТ крестцово-подвздошных суставов, по результатам которого выявлены признаки сакроилиита и впервые установлен диагноз «псориатический спондилит».

Ревматологи нашей клиники в Санкт-Петербурге среди большого количества пациентов с аутоиммунной патологией наиболее часто встречаются с псориатическим спондилоартритом. При наличии псориатических высыпаний в сочетании с припухшими суставами диагноз не вызывает сомнения, но что, если у пациента есть псориаз, болит спина, а суставы не припухают? Или спина и вовсе не болит, но прогрессирует скованность и ограничение движений в позвоночнике?

В таком случае пациенту необходимо исключать одну из форм псориатического артрита - псориатический спондилит. Этот диагноз устанавливается с помощью методов лучевой визуализации: при МРТ- исследовании обнаруживаются признаки отека костного мозга в теле позвонка. Другим МРТ-симптомом, и зачастую едва ли не единственным объективным признаком заболевания, является сакроилиит— воспаление крестцово-подвздошноых суставов (одностороннее или двухстороннее). Крестцово-подвздошные сочленения (КПС) – это суставы, соединяющие нижний отдел позвоночника (крестец) с костями таза. В активных движениях они не участвуют, но являются «амортизатором» для наших коленных и тазобедренных суставов. В случае, если данное воспаление не купируется на протяжении длительного периода (месяцы- годы), костная ткань регенерирует с «избытком», замещая хрящевую ткань, впоследствии формируют сращение сустава. Данный феномен может не «ощущаться» самим пациентом, но, как уже говорилось выше, постепенно нарушается амортизирующая функция крестцово-подвздошного сочленения, в будущем приводящая к коксартрозу и гонартрозу. В результате заболевания также становится неподвижным позвоночник.

Именно поэтому воспалительный процесс надо лечить, даже если ничего не болит!

Для себя ревматологи выделяют три варианта ремиссии: клиническую, лабораторную и МРТ-ремиссию.

В случае нашей пациентки стандартная терапия базисными противовоспалительными препаратами (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) оказалась неэффективной.

При обнаружении рентгенологических признаков сакроилиита и спондилита она была направлена в терапевтическое отделение КВМТ им. Н.И. Пирогова к ревматологам с целью дообследования и решения вопроса о начале генно-инженерной биологической терапии, которая и была начата в 2023 году. 

На данных изображениях (рис.1-2) можно увидеть «белое пятно» в проекции правого крестцово-подвздошного сочленения. Это ни что иное, как «активный» сакроилиит (отек костного мозга – воспалительные изменения кости), что для ревматолога подчеркивает видимую активность, подтверждая реальную неэффективность проводимой терапии.

В данном случае (рис. 3) на снимках "классический" вариант течения спондилита (будь то анкилозирующий спондилит или псориатический). В клинической практике не редки случаи отсутствия изменений в крестцово-подвздошных сочленениях, но выявляются отчетливые признаки спондилита - отека костного мозга в любом из отделов позвоночника, и это невозможно трактовать в рамках дегенеративных заболеваний позвоночника. 

На снимках ниже (рис. 4-5), через полгода лечения генно-инженерными биологическими препаратами, мы видим абсолютную МРТ-ремиссию.

Помимо МРТ-ремиссии ревматологам удалось добиться и других точек оценки эффективности:

• в улучшении качества жизни пациентки: по результатам опросника здоровья пациента (PHQ-9) удовлетворенность качеством жизни увеличилась на 70%;
• по индексам активности анкилозирующего и псориатического спондилита (ASDAS, BASDAI) мы добились низкой активности заболевания (BASDAI = 5,2 -> 3,15; ASDAS = 3,5→2,06)

Достигнута комплексная ремиссия: клиническая, лабораторная и МРТ-ремиссия - результат лечения ГИБТ препаратами у пациентки. 

Важно!

Специалисты нашего центра диагностики и лечения ревматических заболевания рекомендуют:

1. При постановке диагноза и контроле лечения опираться не только на клинические симптомы, но и на лабораторные методы диагностики (С-реактивный белок и СОЭ).
2. Помнить о возможности спондилита и сакроилиита у больных псориазом и выполнять МРТ-исследование позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при малейших признаках поражения опорно-двигательного аппарата.
3. Не забывать о безболевых формах сакроилиита и спондилита. Даже при отсутствии симптомов выполнять МРТ-обследование при наличии хронических форм псориаза.
4. При стабильном течении заболевания, но активном сакроилиите в анамнезе, проводить исследование около 1 раза в год с целью контроля и сохранения МРТ-ремиссии.
5. Выявлять участки воспалительного процесса, так как это сигнал для коррекции терапии, даже при отсутствии клинических признаков обострения.
6. Начинать терапию немедленно при выявлении зон воспаления путем назначения или увеличения дозы НПВП. При сохранении участков воспалительного процесса несмотря на ежедневный прием НПВП, необходима консультация ревматолога с целью решения вопроса о назначении генно-инженерных биологических препаратов.
7. Следует помнить, что у пациентов с безболевыми формами псориатического спондилита/сакроилиита часто обнаруживаются значимые изменения структуры кости и сращения между позвонками и/или в крестов-подвздошных суставах, что приводит к снижению функции и потере подвижности. Терапию следует начинать на самых ранних стадиях, еще до того, как возникнут стойкие структурные изменения, чтобы предотвратить функциональные нарушения.

Более подробную информацию о лечении генно-инженерными биологическими (ГИБТ) препаратами ревматологических или других заболеваний вы можете получить на приеме у специалистов КВМТ им. Н.И. Пирогова СПБГУ в Петербурге. Звоните: 676-25-25 или осуществите запись на прием через личный кабинет пациента на нашем сайте.